Bola vám diagnostikovaná rakovina pažeráka?

Určite vás zaujíma, čo teraz robiť?

Takáto diagnóza vždy rozdelí život na „pred“ a „po“. Všetky emocionálne zdroje pacienta a jeho rodiny sú vrhané do pocitov a strachu. Ale práve v tomto okamihu je potrebné zmeniť vektor „za čo“ na vektor „čo sa dá urobiť“.

Na začiatku cesty sa pacienti veľmi často cítia nekonečne osamelí. Ale musíte pochopiť - nie ste sami. Pomôžeme vám vyrovnať sa s touto chorobou a ideme s vami spolu vo všetkých fázach liečby..

Upozorňujeme na krátky, ale veľmi podrobný prehľad rakoviny pažeráka..

Pripravili ho vysokokvalifikovaní odborníci torakababinálneho oddelenia P.A. Herzen - pobočka Vedeckého výskumného centra Federálneho štátneho rozpočtu pre rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska.

Pobočky a oddelenia, kde sa lieči rakovina pažeráka

MNII. P Herzen - pobočka Vedeckého výskumného centra Federálneho štátneho rozpočtu pre rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska.

Oddelenie torakoabdominálnej chirurgie

Vedúci katedry - Ph.D. Vladimir Mikhailovič Khomyakov.

Kontakty: (495) 150 11 22

MRRC. A. F. Tsyba - pobočka Vedeckého výskumného centra Federálneho štátneho rozpočtu pre rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska.

Oddelenie rádioterapie a chirurgickej liečby brušných chorôb

Vedúci katedry - Ph.D. Leonid Olegovich Petrov

Kontakty: (484) 399-31-30

Karcinóm pažeráka

Úvod - vlastnosti lokalizácie. Anatómia orgánov.

Pažerák je dutá svalová trubica, cez ktorú sa hrudka jedla pohybuje z ústnej dutiny a hltanu do lúmenu žalúdka (obr. 1). Pažerák dospelého má dĺžku 25 - 30 cm. Je to pokračovanie hltanu, začína v krku na úrovni VI-VII krčného stavca, potom prechádza cez hrudnú dutinu v zadnom médiu (stredná časť hrudnej dutiny bližšie k chrbtici) a končí v brušnej dutine na úrovni X-XI hrudných stavcov, spadajúcich do žalúdka. V súlade s tým sa rozlišujú oblasti výskytu v pažeráku: časti krčka, hrudníka a brucha. V závislosti od segmentu, z ktorého nádor vznikol, sa môžu vyvinúť vhodné symptómy..

Stena pažeráka sa skladá z niekoľkých vrstiev a obsahuje: sliznicu, svalovú membránu a vonkajšiu vrstvu spojivového tkaniva (adventitia).

Rakovina pažeráka je zhubný nádor, ktorý sa vyvíja z buniek vnútornej membrány - slizničnej vrstvy orgánu, a pri raste tumoru sa rozširuje do steny a pri raste tumoru sa rozrastá jedna vrstva za druhou, ale tiež pozdĺž orgánu. Vzhľadom k tomu, že šírka lúmenu pažeráka je malá, rast nádoru sa postupne prekrýva s lúmenom, čo spôsobuje ťažkosti pri priechode potravou pažerákom. V závislosti od oddelenia, v ktorom sa nádor objavil, je izolovaný karcinóm prsníka (a jeho horný, stredný a dolný tretí), krčný a brušný pažerák..

Obrázok 1. Anatómia orgánov

Štatistika (epidemiológia)

Podľa výsledkov Global Cancer Statistics z roku 2012 patrí rakovina pažeráka medzi gastrointestinálne nádory na prvom mieste, čo sa týka chorobnosti, každoročne sa ráta s 16 000 prípadmi a na svete medzi príčinami úmrtnosti na rakovinu je na ôsmom mieste. Najvyšší výskyt je zaznamenaný v tzv. „Stredoázijskej zóne rakoviny pažeráka“ vrátane kaspického pobrežia, stredoázijských republík, Mongolska a severozápadnej Číny. Nízky výskyt pozorovaný v západnej Európe, USA a Austrálii.

V rámci jedného regiónu sa výskyt výrazne líši v závislosti od štátnej príslušnosti, rasy, pohlavia a sociálno-ekonomického stavu..

V Ruskej federácii výskyt rakoviny pažeráka neustále rastie. V roku 2017 dosiahol absolútny počet prípadov 8220 prípadov, v porovnaní s rokom 2010 sa tento ukazovateľ zdvojnásobil.

Muži ochorejú 3,5-krát častejšie ako ženy. Maximálny výskyt sa vyskytuje vo veku 50 - 59 rokov.

U pacientov s novo zavedenou diagnózou má takmer 70% ochorenie v štádiu III-IV.

Morfologická klasifikácia rakoviny pažeráka

Existujú dve hlavné histologické formy rakoviny pažeráka, ktoré sú pomenované podľa typu buniek, ktoré sa stanú malígnymi:

1. Skvamózna bunková rakovina pažeráka - je tvorená v plochých bunkách, ktoré sú tenkou výstelkou lúmenu pažeráka. Táto rakovina sa najčastejšie vyskytuje v hornej a strednej časti pažeráka..
2. Ezofageálny adenokarcinóm je nádor, ktorý sa tvorí v glandulárnych (sekrečných) bunkách hlienu produkujúceho steny pažeráka. Ezofageálny adenokarcinóm sa zvyčajne tvorí v dolnej časti pažeráka v blízkosti žalúdka.

Etapy a príznaky rakoviny pažeráka

Rovnako ako všetky zhubné nádory, aj pri vývoji rakoviny pažeráka existujú 4 štádiá klasifikované na základe symbolov T (šírenie nádoru v orgáne), N (stupeň poškodenia regionálnych lymfatických uzlín) a prítomnosť vzdialených metastáz (M) podľa systému TNM.

Symbol T sa mení v pomere k prevalencii hlavného nádoru (Tis - karcinóm in situ, intraepiteliálny nádor bez invázie na vlastnú doštičku sliznice, ťažká dysplázia); T1 - nádor rastie do submukóznej vrstvy; T2 - nádor rastie do svalovej membrány, T3 - nádor rastie do membrány spojivového tkaniva - adventitia; T4 - nádor rastie v susedných štruktúrach susediacich štruktúr (pleura, perikard, bronchus, priedušnica, bránica, atď.).

Symbol N závisí od počtu lymfatických uzlín postihnutých metastázami (N0 - v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú metastázy;

N1 - metastázy v 1-2; N2 - v 3-6, N3 - v 7 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlinách.

M0 - žiadne vzdialené metastázy; M1 - existujú vzdialené metastázy.

Metastáza rakoviny pažeráka je spôsobená rozvinutou lymfatickou sieťou pažeráka. Metastázy sa šíria do susedných lymfatických ciev a potom do vzdialených lymfatických uzlín.

Prvé štádium procesu zodpovedá prevalencii nádoru vo vrstvách slizníc a slizníc, bez metastáz, vrátane regionálnych.

Druhé štádium sa vyznačuje hĺbkou invázie do adventitídy, ale bez metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách alebo prítomnosťou regionálnych metastáz s miernou inváziou nádoru..

Tretie štádium je určené hlbokou inváziou a prítomnosťou metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách.

Štvrté štádium je určené klíčením susediacich orgánov a štruktúr a prítomnosťou nie viac ako 6 postihnutých regionálnych metastáz alebo s akoukoľvek inváziou, porážkou 6 alebo viacerých regionálnych lymfatických uzlín alebo v prítomnosti vzdialených metastáz (M1)..

Neexistujú žiadne špecifické príznaky vývoja včasného štádia rakoviny pažeráka. V počiatočnom štádiu je ochorenie spravidla diagnostikované rutinnými preventívnymi vyšetreniami..

Najbežnejším prejavom choroby je narušenie priechodu potravy pažerákom (dysfágia). Rozlišujú sa štyri stupne závažnosti dysfágie..

1. Stupeň I - obtiažnosť prechodu tuhého jedla (chlieb, mäso);
2. II. Stupeň - ťažkosti, ktoré sa vyskytujú pri prijímaní bahnitých a polotekutých potravín (obilniny, zemiaková kaša);
3. III. Stupeň - ťažkosti s prehĺtaním tekutín;
4. IV stupeň - úplná obštrukcia pažeráka.

Bežným príznakom je bolesť, súvisiaca alebo nesúvisiaca s jedlom, konštantná alebo prerušovaná. Bolesť je lokalizovaná za hrudnou kosťou, v medzikapsulárnej oblasti alebo v epigastrii. Bolesť často simuluje angínu pectoris, prejavy osteochondrózy a deformujúce spondylózy.

U pacientov sa môžu vyskytnúť aj tieto príznaky:

1. Slabosť a slabý výkon
2. Nadmerné slín
3. Poruchy trávenia (dyspepsia, grganie, pálenie záhy)
4. Zachrípnutie hlasu (s poškodením návratového nervu metastázami)
5. Kašeľ, dusenie pri jedle v dôsledku rozšírenia lúmenu pažeráka nad zúžením s pravidelným požitím uviaznutého jedla v respiračnom trakte alebo počas tvorby pažeráka pažeráka.
6. Anémia a súvisiace príznaky - bledosť, ospalosť, letargia
7. Zmena chuťových preferencií (averzia k mäsovým jedlám)
8. Chudnutie kvôli nemožnosti správnej výživy;
9. Nevoľnosť, vracanie;
10. Bolesť v hrudníku pri prechode potravou, horúčka;

Príčiny rakoviny pažeráka a rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

2. Zneužívanie liehovín.

3. Vek

4. Chyby v strave: jesť horúce jedlá a nápoje, prítomnosť ostrých, konzervovaných a údených potravín v strave.

6. Napálenie zúženia pažeráka

7. Achalasia z kardie

8. Infekcia papilomavírusom

9. Drobné obmedzenia

10. Chronické zápalové ochorenia pažeráka

Chronické ochorenia pažeráka sú choroby, ktoré spôsobujú výskyt a reprodukciu buniek neobvyklých pre sliznicu.

Medzi tieto choroby patria:

Protinádorové zúženia pažeráka (v dôsledku popálenín) - stav, pri ktorom dochádza k zúženiu pažeráka, čo sťažuje prehĺtanie..

Refluxná choroba pažeráka (GERD), ktorá vedie k objaveniu sa nádorov v oblasti spojenia pažeráka a žalúdka;

Barrettov pažerák je jednou z vážnych komplikácií GERD, pri ktorej sa v epiteliálnej výstelke sliznice pažeráka nachádza netypický cylindrický epitel namiesto viacvrstvových skvamóznych buniek prítomných v norme..

Ezofágová achalázia je ochorenie, pri ktorom je znížená schopnosť zvierača zvierača hladkého svalstva v dolnom pažeráku relaxovať. Výsledkom sú ťažkosti so získavaním potravy a tekutín do žalúdka, ich stagnácia v pažeráku a v dôsledku toho jeho expanzia..

Kýlová pažerá - výstupok steny pažeráka sťažuje prehltnutie potravy.

Diagnóza rakoviny pažeráka

Na diagnostikovanie rakoviny pažeráka sa používajú tieto vyšetrovacie metódy:

1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, počas ktorého lekár zistí, kedy sa objavili prvé príznaky choroby, prispelo k vzniku choroby. Aké sú príznaky, a tiež vykoná vyšetrenie.
2. X-ray hrudníka a pažeráka so zvýšením kontrastu so suspenziou bária. V ktorom sa vykonáva vyšetrenie prítomnosti patológie pľúcnych polí, ako aj prevalencia nádorového procesu v pažeráku a prítomnosť stupňa zúženia lúmenu pažeráka (obrázok 2)..
3. Ezofagogastroduodenoskopia (endoskopia) je postup vykonávaný na vizuálnu prehliadku lúmenu pažeráka a gastrointestinálneho traktu v pozadí. Endoskop je tenký trubicový nástroj s podsvietením a pozorovacou šošovkou. Je tiež možné získať vzorky nádorového tkaniva pomocou endoskopu na následné histologické vyšetrenie (obr. 3)..
4. Fibrobronchoskopia (FBS) je postup podobný vykonávaniu endoskopie, ale táto štúdia skúma horné a dolné dýchacie cesty a tiež hodnotí ich možné zapojenie do nádorového procesu..
5. CT (počítačová tomografia) hrudníka a brušných orgánov so zvýšením kontrastu je postup, pri ktorom sa na špeciálnom zariadení vykonáva séria snímok vnútorných orgánov. Toto vyšetrenie je potrebné na vyhodnotenie prítomnosti postihnutých lymfatických uzlín pozdĺž nádoru, na určenie vzťahu tvorby so susednými anatomickými štruktúrami a na objasnenie prevalencie nádorového procesu..
6. PET-CT (počítačová tomografia s pozitrónovou emisiou): postup detekcie zhubných nádorových buniek v tele. Do žily sa vstrekne malé množstvo rádioaktívnej glukózy (cukru). PET skener sa točí okolo tela pacienta a poskytuje predstavu o tom, kde sa v tele používa glukóza. Malígne nádorové bunky sa na obrázku javia jasnejšie, pretože sú aktívnejší a spotrebúvajú viac glukózy ako normálne bunky. Testy PET a CT sa môžu vykonávať súčasne. Toto sa nazýva PET CT.

Obrázok 2. X-ray pažeráka so zvýšením kontrastu suspenzie bária.

Obrázok 3. Ezofagogastroduodenoskopia (endoskopia).

Liečba rakoviny pažeráka

Liečba sa vyberá individuálne v závislosti od typu, štádia, celkového stavu zdravia pacienta.

Účel liečby: odstránenie primárneho nádoru a všetkých orgánov a tkanív, do ktorých sa mohol šíriť, ako aj preventívny alebo terapeutický účinok na skríning nádorov (metastázy).

Možnosti liečby sú primárne určené štádiom (t.j. rozsahom nádoru), v ktorom bolo ochorenie detegované.

Prognóza rakoviny pažeráka I. stupňa je priaznivá. Operácia spočíva v odstránení pažeráka a vykonaní plastickej chirurgie. V prípade skorých foriem sa u niektorých pacientov môžu úspešne uplatniť neoperačné metódy. Na tento účel je potrebný ďalší výskum - endoskopická sonografia. Nevyžaduje sa žiadne ďalšie ošetrenie.

Vo fáze II a III je prognóza menej priaznivá. Liečba často začína chemoterapiou alebo ožarovaním, a je tiež možné kombinovať tieto liečebné metódy s následným chirurgickým zákrokom a odstránením celého pažeráka s plastickou chirurgiou..

V štádiu IV choroby je hlavnou liečebnou metódou paliatívna liečba zameraná na zmenšenie veľkosti nádoru alebo zníženie jeho rastu. Symptomatická liečba sa tiež používa na odstránenie hlavných príznakov choroby (stentovanie pažeráka v prípade kritickej stenózy nádoru, infúzia a analgetická liečba, obr. 4)..

Obrázok 4. Stentovanie so stenózou nádoru.

chirurgický

Chirurgia je hlavnou liečbou rakoviny žalúdka. Rozsah chirurgického zákroku zahŕňa odstránenie orgánu postihnutého nádorom v jednom bloku s lymfatickými uzlinami (paraezofageálny, paratracheálny, dolný tracheobronchiálny, paraaortálny lymfatický kolektor) a okolité tkanivo. Štandardom pre chirurgickú liečbu pacientov s rakovinou pažeráka je súčasná resekcia a plastická chirurgia pažeráka s dvojzónovou lymfadenektómiou (obrázok 5)..

Fázy operácie zahŕňajú:

q Medzisúčetová resekcia alebo extirpácia pažeráka

q Vylepšená lymfadenektómia (odstránenie regionálneho lymfatického aparátu)

q Ezofagoplastika pomocou transplantácie žalúdka alebo čriev

Chirurgické prístupy zahŕňajú: brušnú, pri ktorej sa vykonáva lymfadenektómia v hornom poschodí brušnej dutiny a z väčšieho zakrivenia žalúdka sa vytvára transplantát, druhá fáza je transtorakálna, pri ktorej sa odstráni pažerák, medzi žalúdočnou stopkou a anastomózou sa vytvorí anastomóza (Obrázok je znázornený na obrázku). 6).

Obrázok 5. Etapy operácie.

V niektorých situáciách je pažerák úspešný bez otvorenia pleurálnej dutiny, t.j. cez predtým rozšírené ezofágové otvorenie bránice (transhiatálne) však takýto prístup neumožňuje úplnú hilar lymfadenektómiu.

Je možné vykonať ktorékoľvek z týchto štádií (okrem krčka maternice) s minimálne invazívnymi prístupmi (laparoskopické, torakoskopické).

Operácie proti rakovine pažeráka sú vo všeobecnosti dosť dlhé, relatívne traumatické pre pacienta a vyžadujú kombináciu high-tech chirurgických a anestetických zložiek, ako aj prítomnosť vysokokvalifikovaného zdravotníckeho personálu a zdravotníckeho personálu..

Liečenie ožiarením

Radiačná terapia je použitie žiarenia s vysokou energiou na ničenie rakovinových buniek..

Pri rakovine pažeráka sa radiačná terapia používa tromi spôsobmi:

- ako nezávislá radikálna liečba ako alternatíva k chirurgickej liečbe, v štádiách I-III, najmä so skvamóznym variantom a nevyhnutne v kombinácii s chemoterapiou. V tomto prípade sa maximálna dávka ožarovania (60 - 70 Gy) aplikuje nielen na nádorovú zónu, ale aj na zónu regionálnych metastáz. Ošetrenie sa vykonáva po dlhú dobu (do 1,5 až 2 mesiacov).

Radiačná terapia môže predchádzať chirurgickému zákroku, to znamená, že bude prvým stupňom kombinovanej liečby. V týchto prípadoch ožarovanie zamerané na odstránenie sprievodných zápalových fenoménov a poškodenie najcitlivejších prvkov nádoru vedie k zmenšeniu veľkosti nádoru a často ho robí funkčným. Vykonáva sa tiež v kombinácii s chemoterapiou. Chirurgický zákrok sa odporúča vykonať 4-5 týždňov po ukončení rádioterapie.

Obrázok 6. Laparotómia + transtorakálny prístup

Paliatívna radiačná terapia v štádiu IV procesu s cieľom obmedziť proces nádoru a zmierniť príznaky choroby.

Niekedy pred ožarovaním, ak pacient neprehltne ani tekuté jedlo, je potrebné uvaliť gastrostómiu. Nemali by sme sa však ponáhľať s gastrostómiou, pretože po 10 - 15 ožarovacích reláciách sa priechodnosť pažeráka takmer vždy zlepšuje a pacienti začínajú uspokojivo jesť..

Kontraindikácie pre radiačnú terapiu rakoviny pažeráka: perforácia pažeráka alebo predperforácia, vzdialené metastázy a ťažká kachexia. Prítomnosť metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách prvého poriadku nezasahuje do ožarovania. Metastázy do lymfatických uzlín druhého a tretieho poriadku (systém mediastinálnych lymfatických uzlín vrátane koreňov pľúc) tiež nevylučujú možnosť použitia rádioterapie, ale v týchto prípadoch bude paliatívna.

Vedľajšie účinky ožarovania

Radiačná terapia môže spôsobiť zčervenanie a vysušenie pokožky v oblasti, kde je žiarenie nasmerované. Mnoho pacientov má počas liečby únavu. Negatívny vplyv na krvný obraz je tiež možný..

Liečba protirakovinových liekov

Chemoterapia sa môže vykonávať kombinovanou liečbou ako súčasť predoperačnej chemoradioterapie (buď chemoradioterapiou podľa radikálneho programu), alebo sa môže použiť ako nezávislá metóda pri generalizovanej rakovine pažeráka (štádium IV), ako aj v situáciách, keď nie je možná iná liečba (chirurgická alebo ožarovacia). na závažné sprievodné ochorenie pacienta. Používajú sa platinové prípravky (najmä oxaliplatina), taxány (paclitaxel), fluórpyrimidíny (5-fluóruracil, kapecitabín), cielené lieky (gefitinib, cetuximab, bevacizumab) a iné lieky..

Komplikácie protinádorovej liečby rakoviny pažeráka a ich korekcia

Najbežnejšou komplikáciou chemoterapie je inhibícia myelopoézy - rast a množenie rôznych frakcií leukocytov s vývojom leukopénie (nízka hladina v krvi z celkového počtu leukocytov) a neutropénia (zníženie relatívneho a absolútneho počtu neutrofilných leukocytov), ​​ako najintenzívnejšie sa deliacich a cytotoxických liekov, ktoré pôsobia škodlivo na škodlivé liečivá, Použitie faktorov stimulujúcich kolónie (leukostim, filgrastim atď.) Môže významne znížiť počet život ohrozujúcich infekčných komplikácií spôsobených neutropéniou. Nemenej často sa vyskytuje komplikácia nevoľnosti a zvracania - toxické prejavy subjektívne bolestivé pre pacientov spojené s deštrukciou buniek sliznice tenkého čreva s uvoľňovaním serotonínu do krvného riečišťa, aktiváciou nervových vlákien vagus a vystavením osobitnej oblasti v mozgu zodpovednej za nevoľnosť a zvracanie reflexov, Na zastavenie týchto javov sú najúčinnejšie antiemetické lieky skupiny antagonistov receptorov serotonínu (tropisetrón, ondansetrón atď.)..

Hnačka často sprevádza chemoterapiu. Je to výsledok poškodenia rýchlo sa deliacich buniek sliznice tenkého a hrubého čreva, čo vyvoláva prenos tekutiny do lúmenu čreva, po ktorom nasleduje viac vodnatých stolíc. Pokiaľ je to možné, sú straty tekutín doplnené množstvom tekutín, v prípade potreby je možná infúzna terapia.

Anémia je tiež častou komplikáciou chemoterapie, používajú sa aj prípravky železa intravenóznych foriem, ako aj v prípade refraktérnej anémie, sa odporúča predpísať lieky - stimulanty erytropoézy (alfa a beta lieky erytropoetínu)..

Palmar-plantárny syndróm - dermatoneuropatia, ktorá sa vyskytuje na koži distálnych končatín. Na liečbu tohto syndrómu sa používajú komplexné krémy a masti na báze olejov a rastlinných extraktov (Mapisal krém, Elima)..

Použitie jedinečných techník / nových metód na liečbu rakoviny pažeráka:

V súčasnosti sa v chirurgickej praxi pri rakovine pažeráka používajú minimálne invazívne metódy: endoskopické odstránenie rakoviny pažeráka, keď je nádor umiestnený vo sliznici pažeráka; pri brušnej chirurgii - torakoskopické a laparoskopické prístupy pri vykonávaní štandardného objemu chirurgickej liečby.

V radiačnej terapii sa vyvíjajú metódy dávkovej hyperfrakcionácie (režim HART), ktoré sa dodávajú do nádoru a do regionálnych zón, aby sa skrátila doba liečby..

Je možné použiť HIFU (vysoko intenzívny fokusovaný ultrazvuk) pre jednotlivé metachronické (vyvinuté nejaký čas po remisii) metastázy rakoviny pažeráka do parenchymálnych orgánov..

Klinické štúdie rakoviny pažeráka

Farmaceutické spoločnosti každý rok vyvíjajú nové lieky, ktoré ešte nie sú súčasťou existujúcich liečebných štandardov, a preto sa uskutočňujú klinické skúšky na vyhodnotenie účinnosti a bezpečnosti týchto liekov. Účelom tejto štúdie je zlepšiť metódy liečby rakoviny, zaviesť nové účinnejšie lieky a ako výsledok zlepšiť prežitie pacientov. Ak konkrétny liek alebo technika v štúdii preukázali svoju účinnosť a bezpečnosť, ako aj zlepšenú mieru prežitia v porovnaní s predchádzajúcim štandardom liečby, potom sú s ročnou aktualizáciou odporúčaní zahrnuté aj do liečebných algoritmov..

Funkcie rehabilitácie po liečbe rakoviny pažeráka

Najväčší význam má rehabilitácia po radikálnej chirurgickej liečbe, as operácie sú rozsiahle.

Ihneď po operácii je pacient presunutý na oddelenie intenzívnej starostlivosti a resuscitácie, kde sa vykonáva pozorovanie, obliekanie a rehabilitácia počas 24-48 hodín. Od prvého dňa je predpísaný hlad a výživa sa uskutočňuje pomocou intravenóznych infúzií.

U niektorých pacientov sa počas operácie vkladá tenká sonda, navinutá za šijaciu zónu, v pooperačnom období sa výživa začína bezprostredne po operácii - zavádzajú sa roztoky solí, glukózy a potom živných zmesí. So súhlasom ošetrujúceho lekára sa odporúča vypláchnuť ústa a vypiť čistú vodu v malých dúškoch.

Počas operácie sa do močového mechúra zavedie katéter na vypustenie moču a kontrolu diurézy. Močový katéter je odstránený druhý alebo tretí deň, po ktorom musí pacient samostatne močiť. Ak sa vyskytnú ťažkosti, je potrebné o tom informovať lekára..

Musíte vedieť, že bolesť v chirurgickej rane je nevyhnutná, v súvislosti s tým sa vykonáva plánovaná viaczložková anestézia, a to aj prostredníctvom epidurálnej anestézie. Ak sa však bolesti začnú zosilňovať, musíte o tom okamžite informovať lekára, pretože prevencia silnej bolesti je omnoho ľahšie ako zastavenie vyvinutého syndrómu silnej bolesti.

Za účelom včasnej rehabilitácie a prevencie narušenia drenážnej funkcie priedušnice a priedušiek, ako aj rýchlejšieho a stabilnejšieho vzhľadu peristaltiky sa odporúča terapeutické ošetrenie vrátane dychových cvičení v posteli od prvého pooperačného dňa a včasná vertikalizácia: postupné sedenie, vstávanie a chôdza s podporou. Je tiež užitočné vykonávať pohyby pomocou kefiek a nôh, ohýbanie lakťových a kolenných kĺbov, mierne kašeľ.

Dýchacie cviky sú potrebné na zabránenie rozvoja zápalu pľúc. Odporúča sa vykonávať sériu hlbokých, ale nie ostrých vdychov a výdychov, niekedy sa na tento účel odporúča cvičenie so stimulačným spirometrom. Ak je to potrebné, vykonáva sa respiračná terapia pomocou inhalácií protizápalových, bronchodilatačných a mukolytických látok (obrázok 7)..

Obrázok 7. Stimulačný spirometer a kompresorový rozprašovač na inhaláciu

Výživa ústami začína v prítomnosti stabilnej črevnej funkcie (dobre počutá peristaltika a výtok plynu), ktorá sa vyskytuje v priemere 4 až 5 až 6 dní po operácii a nedochádza k podozreniu na vývoj chirurgických komplikácií. Na stimuláciu peristaltiky sa niekedy používajú špeciálne lieky (proserín, ubretid), ako aj terapeutické klystíry s roztokom hypertonickej soli. V tomto okamihu by mal byť pacient plne aktivovaný, pohybovať sa nezávisle a starať sa o seba. Kompresné pančuchy sa musia nosiť nepretržite, najmä v noci, je ich možné odstrániť počas dňa na 1-2 hodiny a potom ich znova nasadiť do náchylnej polohy..

Odporúča sa spať so zvýšenou hornou polovicou postele, najmä počas prvých 5-7 dní po operácii, as vývojom refluxných fenoménov v neskorej pooperačnej perióde - neustále (Fowlerova poloha) (obrázok 8)..

Prognóza ochorenia

„Neošetrená“ rakovina pažeráka má zlú prognózu - priemerná dĺžka života neprekročí 5 - 8 mesiacov od začiatku príznakov choroby..

Obrázok 8. Situácia v pooperačnom období (Fowler)

Pri povrchovom karcinóme pažeráka (T1) a neprítomnosti regionálnych metastáz je päťročné prežitie počas chirurgickej liečby tendenciu k 100%, s inváziou do submukóznej vrstvy sa znižuje na 83% a pri metastázach do regionálnych lymfatických uzlín je päťročné prežitie znížené na 48%. Pri adenokarcinóme sú výsledky lepšie ako pri spinocelulárnom karcinóme (83,4%, respektíve 62,9%).

V priemere je v celej populácii pacientov s rakovinou pažeráka s chirurgickou liečbou päťročné obdobie 25 až 35% operovaných, spomedzi tých, ktorí podstúpili radikálnu operáciu, toto číslo dosahuje 48,8%, pričom paliatíva nie viac ako 5%. Kombinovaná liečba mierne zlepšuje výsledky: 5-ročné prežitie je 35 - 56,6%.

Prítomnosť regionálnych metastáz znižuje kombinované liečenie 5-ročné prežitie na 20-25%. Klíčenie nádoru vo všetkých vrstvách steny pažeráka (T3-4), celková dĺžka života nepresahuje 5 rokov.

V prípade nádoru v hornej tretine orgánu (krčnej chrbtice) po chirurgickej liečbe je päťročné prežitie nulové, pri kombinovanej liečbe nie viac ako 15 - 20%.

Pobočky a oddelenia centra, kde sa lieči rakovina pažeráka

Centrum vedecko-výskumného centra Federálneho štátneho rozpočtu pre rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska má všetky technológie potrebné na ožarovanie, chemoterapeutické a chirurgické ošetrenie vrátane pokročilých a kombinovaných operácií. To všetko vám umožňuje vykonávať potrebné stupne liečby v rámci jedného centra, čo je pre pacientov veľmi výhodné.

Rakovina pažeráka sa môže liečiť:

Na oddelení torakoabdominálnej chirurgie P.A. Herzen - pobočka Vedeckého výskumného centra Federálneho štátneho rozpočtu pre rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska

Vedúci katedry - Ph.D. Vladimir Mikhailovič Khomyakov.

Kontakty: (495) 150 11 22

Na oddelení ožarovania a chirurgickej liečby chorôb brušnej oblasti A.F. Tsyba - pobočka Vedeckého výskumného centra Federálneho štátneho rozpočtu pre rádiológiu Ministerstva zdravotníctva Ruska

Vedúci katedry - Ph.D. Leonid Olegovich Petrov

Kontakty: (484) 399-31-30

Imunoterapia rakoviny

Imunoterapia je liečebná metóda, ktorá stimuluje a upravuje prírodné mechanizmy ochrany tela pred škodlivými účinkami. Imunoterapia rakoviny je komplex rôznych metód zameraných na zabezpečenie toho, aby imunitný systém dokázal účinne rozoznať zničené atypické bunky.

Metódy imunoterapie zhubných nádorov sú pasívne a aktívne. Prvý stimuluje priamu deštrukciu atypických buniek, druhý zlepšuje ich identifikáciu ako cudzích.

Metódy imunoterapie používané v onkológii

Niektoré lieky alebo technológie liečby rakoviny fungujú viac ako jedným spôsobom a patria do viac ako jednej skupiny terapeutických metód..

Inhibítory kontrolného bodu sú napríklad opísané ako imunoterapia monoklonálnymi protilátkami a ako cielená terapia.

Monoklonálne protilátky - pasívna špecifická imunoterapia

Monoklonálne protilátky (angl. Monoclonal AntiBody - MAB) rozpoznávajú a viažu sa na špecifické proteíny na povrchu rakovinových buniek..

Protilátky sú špeciálne molekuly nachádzajúce sa v našej krvi, ktoré nám pomáhajú bojovať proti infekciám. MAB napodobňujú prirodzene sa vyskytujúce protilátky, ale sú synteticky syntetizované v laboratóriu. Monoklonálna protilátka - znamená všetky molekuly presne toho istého typu.

MAB ako imunoterapeutický liek funguje v dvoch scenároch.

1. Stimulujte imunitný systém.
2. Pomáha imunitnému systému lokalizovať a napadnúť rakovinové bunky.

V prvom prípade MAB aktivujú imunitný systém tým, že sa naviažu na proteíny na rakovinových bunkách. To uľahčuje bunkám imunitného systému detekovať a napadnúť rakovinové bunky. Toto sa nazýva na bunkách sprostredkovaná cytotoxicita závislá od protilátok (ADCC)..

V druhom prípade pôsobia MAB ako inhibítory kontrolných bodov receptorov na povrchu lymfocytov, ktoré pomáhajú imunitnému systému nenapádať zdravé bunky. Rakovinové bunky pôsobiace na tieto kontrolné body vysielajú signál „OWN“ imunitným bunkám, aby ich imunitný systém nenapadol. Inhibítory kontrolných bodov blokujú také abnormálne bunkové signály, čím vracajú schopnosť detegovať a zničiť imunitný systém.

Najčastejšie inhibícia takýchto kontrolných bodov:

Terapia CAR-T - Pasívna nešpecifická imunoterapia

Toto ošetrenie modifikuje gény v ľudských bielych krvinkách (T bunkách), aby im pomohlo rozoznať a zabiť rakovinové bunky. Zmena T buniek týmto spôsobom sa nazýva genetické inžinierstvo T buniek..

Je dostupný ako možná liečba pre deti s leukémiou a dospelých s lymfómom. Ľudia s inými druhmi rakoviny sa dostávajú ako súčasť klinického skúšania..

Cytokíny - aktívna nešpecifická imunoterapia

Cytokíny sú skupinou proteínov v tele, ktoré hrajú dôležitú úlohu pri posilňovaní imunitného systému. Pôsobia ako poslovia pre iné bunky a hovoria im, kedy a kde začať imunitnú reakciu..

Interferón a interleukín sú hlavné typy cytokínov nachádzajúcich sa v tele. Vedci vyvinuli umelé verzie týchto liekov na liečenie určitých druhov rakoviny..

Pri liečení rakoviny sú cytokíny syntetizované v laboratóriu a podávané vo vyšších dávkach, ako obvykle syntetizuje telo. Pri imunoterapii rakoviny sa používajú dva bežné cytokíny: Interleukin2 a Interferon a2A.

Vakcíny proti rakovine - aktívna špecifická imunoterapia

Vakcína Bacillus Calmette (Guérin) je živá atenuovaná baktéria zavedená do močového mechúra. Priťahujú imunitné bunky, aby napadli rakovinové bunky..

Vakcína sipuleucel-T (Provenge®) sú pacientove vlastné imunitné bunky kultivované na rozpoznanie špecifického typu nádoru. Keď sa znovu zavedú do krvi pacienta, nasmerujú T-lymfocyty, aby zničili nádorové bunky.

Výhody a nevýhody imunoterapie

Imunoterapeutická liečba rakoviny má mnoho výhod.

• Môže to fungovať, keď sú iné ošetrenia bez energie. Niektoré typy zhubných nádorov (napr. Melanóm) zle reagujú na ožarovanie alebo chemoterapiu, ale poskytujú veľmi dobrú odpoveď na imunoterapiu...
• Pomáha iným liekom na rakovinu lepšie fungovať. Iné terapie, napríklad chemoterapia, môžu lepšie fungovať, ak sa používajú v spojení s imunoterapiou..
• Zvyčajne spôsobuje menej vedľajších účinkov ako iné liečby. Dôvodom je skutočnosť, že najčastejšie sa imunologická liečba zameriava iba na nádorové bunky alebo určitý typ buniek imunitného systému, a nie na všetky bunky vášho tela..
• Zabraňuje častým relapsom nádorov. Po imunoterapii si imunitný systém zachováva schopnosť rozpoznávať rakovinové bunky. A ak sa znovu objavia, je s nimi lepšie schopná sa vysporiadať. Toto sa nazýva imunitná pamäť a pomáha predĺžiť remisiu na dlhšiu dobu..

Ale v imunoterapii je veľa nedostatkov.

Imunoterapia vo všetkých prípadoch zatiaľ nefunguje, uplatňuje sa iba na nádory, pre ktoré sú definované špecifické imunologické mechanizmy účinku..

Náklady na imunoterapiu sú však stále vysoké v porovnaní s inými liečbami rakoviny. Niektoré možnosti, napríklad terapia CAR-T alebo liečba dendritickými bunkami, môžu stáť viac ako 100 000 EUR na kurz..

Imunoterapia môže byť sprevádzaná vedľajšími účinkami, ktoré sa líšia od účinkov spojených s konvenčnou liečbou rakoviny. Tieto vedľajšie účinky závisia od konkrétnej použitej imunoterapie. V mnohých prípadoch sú tieto vedľajšie účinky tolerovateľné a môžu sa zvrátiť, ak sa eliminujú okamžite..

Vedľajšie účinky imunoterapie sú zvyčajne spojené so stimuláciou imunitného systému a môžu sa vyskytnúť vo forme menších zápalov a symptómov podobných chrípke, ako aj vážne, potenciálne život ohrozujúce stavy podobné autoimunitným poruchám..

Najčastejšie vedľajšie účinky sú kožné reakcie, vredy v ústach, únava, nevoľnosť, bolesť tela, bolesti hlavy a zmeny krvného tlaku..

Aké rakovinové choroby môžu používať imunologické metódy

Imunitné kontrolné body a inhibítory cytokínov

Melanom je jedným z najbežnejších typov rakoviny, ktorý lekári liečia imunoterapiou..

Váš imunitný systém vytvára bielkoviny, ktoré sú určené na kontrolu imunitnej odpovede vášho tela. Tieto proteíny však môžu zabrániť T bunkám v boji proti rakovinovým bunkám. Inhibítory imunitného kontrolného bodu sú lieky, ktoré blokujú tieto proteíny a uvoľňujú T bunky, aby zaútočili..

Lekári tiež používajú na liečbu melanómu chemikálie nazývané cytokíny. Interleukíny stimulujú rast imunitných buniek a zrýchľujú ich delenie, zatiaľ čo interferóny objednávajú imunitné bunky, aby napadli nádorové bunky.

Inhibítory kontrolného bodu sa tiež používajú proti:

• rakovina močového mechúra;
• rakovina obličiek
• rakovina hlavy a krku;
• non-Hodgkinov lymfóm;
• nemalobunkový karcinóm pľúc.

Interleukíny a interferóny používané proti rakovine obličiek.

Interferóny boli schválené aj na liečbu:

• dva typy leukémie (chlpatá leukémia a chronická myeloidná leukémia);
• dva typy lymfómu (folikulárny non-Hodgkinov lymfóm a kožný lymfóm T-buniek);
• Kaposiho sarkóm.

Monoklonálne protilátky

Značia rakovinové bunky, aby napadli imunitný systém. Onkológovia ich predpisujú na tieto choroby:

• rakovina mozgu
• rakovina prsníka;
• chronická lymfocytárna leukémia;
• kolorektálna rakovina;
• Hodgkinov lymfóm a non-Hodgkinov lymfóm;
• rakovina pľúc;
• Rakovina vaječníkov;
• rakovina prostaty;
• rakovina žalúdka.

Liečba bunkami CAR-T

Pri tomto type imunoterapie lekári „preprogramujú“ biele krvinky a používajú ich na detekciu rakoviny..

Doteraz boli schválené iba dva typy ošetrenia:

• veľké B-bunkové lymfómy;
• akútna lymfoblastická leukémia.

Vakcíny

Terapeutické protirakovinové vakcíny používané pri liečbe rakoviny prostaty a močového mechúra

Čo možno dosiahnuť v rôznych štádiách rakoviny

Metódy imunoterapie môžu byť užitočné v akomkoľvek štádiu vývoja nádoru..

V počiatočných fázach imunoterapia pomáha dosiahnuť pretrvávajúcu čiastočnú a niekedy aj úplnú remisiu..

V pokročilých štádiách ho môžete použiť na:

• zastaviť alebo spomaliť vývoj nádoru a predĺžiť tak život pacienta;
• inhibovať výskyt nových metastáz, ktoré nielen predlžujú životnosť, ale tiež udržiavajú svoju normálnu kvalitu;
• zmenšujú veľkosť nádoru, ktorý vracia telu funkčnosť alebo znižuje bolesť.

Príklady imunoterapeutických liekov

Inhibítory imunitného kontrolného bodu

Ipilimumab, prvý liek schválený Úradom pre potraviny a liečivá USA (FDA) na liečenie progresívneho melanómu, blokuje aktivitu proteínu kontrolného bodu CTLA4, ktorý je exprimovaný na povrchu T lymfocytov..

Nivolumab - schválený FDA na liečbu niektorých pacientov s pokročilým melanómom alebo pokročilým karcinómom pľúc. Zameria sa na proteín referenčného bodu PDL-1 na aktivovaných T-bunkách PD-1.

Cielené monoklonálne protilátky

Rituximab - zameriava sa na proteínový receptor B-lymfocytov CD20. Používa sa samostatne alebo s inými liekmi na liečbu: B-bunkový non-Hodgkinov lymfóm a chronická lymfocytárna leukémia (CLL).

Cetuximab - sa predpisuje v kombinácii s ožarovaním na začatie liečby lokálnej alebo regionálnej rakoviny hlavy a krku. A tiež ako jediný liek pre pacientov s týmto ochorením, u ktorých zlyhala predchádzajúca liečba na báze platiny. Okrem toho je možná paliatívna liečba predliečeného metastatického kolorektálneho karcinómu pozitívneho na EGFR..

Rakovinové vakcíny

Protirakovinové imunoterapeutické lieky - cytokíny

Aldesleukin - IL-2 je biosyntetický interleukín, ktorý bol schválený na liečbu metastatického karcinómu obličiek a metastatického melanómu..

Imunoterapeutiká na liečenie mnohých onkologických ochorení sú v súčasnosti študované a klinicky skúšané. A každý rok sa bude čoraz viac z týchto liekov schvaľovať na rozšírené klinické použitie..

Imunoterapia v Belgicku

Imunologická terapia zhubných nádorov sa veľmi často používa v rakovinových centrách v Belgicku. Ide o už zavedené liečebné schémy a technológie, ktoré schválil ESMO, a inovatívny vedecký vývoj, z ktorých väčšina je jedinečná.

Funkcie a výhody imunoterapie v Belgicku.

• Vďaka štátnej podpore a vysokokvalitným biosimilám európskej produkcie sú ceny mnohých populárnych kurzov imunoterapie v Belgicku nižšie ako v susednom Nemecku, Francúzsku a Švajčiarsku..
• Nové lieky a liečebné protokoly sa zavádzajú na vnútroštátnej úrovni veľmi rýchlo. Belgické onkologické centrá sú kliniky svetovej úrovne. Inovačná liečba v nich bude k dispozícii okamžite po získaní povolenia od EMA (Európska agentúra pre lieky)..
• Prítomnosť ich vlastného jedinečného vývoja, ktorý je k dispozícii v rámci klinických štúdií, ako je imunologická liečba pokročilých glioblastómov, priame podávanie imunopreparácie do mozgu alebo komplexná imunoterapia karcinómu bazálnych buniek..

Ako sa podáva imunoterapia?

Imunoterapia sa môže uskutočňovať pomocou hotových liekov a potom sa liečba prakticky nelíši od konvenčnej chemoterapie. Pod dohľadom lekára pacient berie tablety alebo prijíma liek v injekčnej forme. Niektoré lieky sa musia podávať denne, iné menej často - raz týždenne alebo mesačne.

Liečba CAR-T terapiou je úplne iná. V takom prípade sa pacientovi najskôr odoberie krv. Potom sa z tejto krvi izoluje požadovaný typ bunky - T-zabijače, T-pomocníci, NK-bunky, atď. Sú podrobené cielenej génovej modifikácii a potom kultivované v laboratóriu, aby sa získal požadovaný počet už aktivovaných buniek. Potom sa uskutoční infúzia reverznej krvi (reinfúzia) s vysokou koncentráciou buniek CAR-T. Počas liečby môže byť potrebná jedna alebo viac týchto infúzií..

Podobne ako iné metódy liečby, imunoterapia sa môže vykonávať cyklicky - liečebné obdobie bude nahradené obdobím odpočinku a potom opäť liečebným obdobím..

Možnosti použitia liečby

Imunoterapia môže byť poskytovaná mnohými spôsobmi, vrátane:

• orálne, vo forme tabliet, kapsúl alebo kvapiek;
• intravenózne alebo intraarteriálne;
• topicky ako krém na vtieranie do pokožky;
• intraorganizmus, keď sa imunologický prípravok vstrekne priamo do postihnutého orgánu - močového mechúra alebo mozgu.

Imunoterapia sa môže vykonávať v nemocnici, v ambulancii alebo doma, keď pacient sám užíva tablety.

Účinnosť imunologickej liečby rakoviny

Účinnosť použitia imunoterapie pri zhubných nádoroch závisí od typu nádoru a štádia ochorenia.

V počiatočných štádiách skvamózneho karcinómu kože môže účinnosť imunoterapie dosiahnuť 90%.

Priemerná úroveň účinnosti liečby melanómu v štádiu I-III je 40 - 50%. Navyše, pokiaľ ide o predĺženie života s týmto ochorením, hovoríme o 5-10 rokoch života, a nie o niekoľkých mesiacoch ako pri tradičnej terapii. Pri glioblastóme IV je možné predĺženie života o rok a pol.

Účinnosť imunoterapie pri určitých nádoroch je čisto individuálnym parametrom.

A aj keď je možná vysoká úroveň odpovede, potom napríklad pri rakovine žalúdka sa dá dosiahnuť iba u 20 - 25% pacientov. Pri mikrosatelitoch metastatického karcinómu hrubého čreva má dobrý účinok 40 - 50% pacientov. Tento efekt je však nestabilný a jeho závažnosť sa s každým ďalším priebehom znižuje..

Okrem toho nie je vždy možné identifikovať pacientov, pre ktorých bude liečba rakoviny pomocou imunoterapie účinná..

V budúcnosti budú môcť onkológovia vďaka prebiehajúcemu výskumu lepšie odhaliť prítomnosť určitých molekulárnych markerov (ako sa to už dnes deje s nestabilitou mikrosatelitov) a na dosiahnutie výsledku zvoliť selektívnu taktiku liečby..