Rozmery spoločného žlčovodu u detí

U zdravých detí má obyčajná žlčová trubica tieto priemerné veľkosti:

Žlučovody

Žlčové žľazy sú systémom žľabov, ktoré odstraňujú žlč z pečene a žlčníka do dvanástnika. Rozlišujte intrahepatické (pozri. Pečeň) a extrahepatické žlčové kanáliky.

obsah

Porovnávacia anatómia

Všetky stavovce, počínajúc rybami, majú pečeň rozdelenú do 2 lalokov, žlčníka a extrahepatických žlčových ciest: spoločný pečeňový, cystický a spoločný žlčový kanálik, ktorý sa vlieva do stredného čreva. U niektorých druhov rýb, vtákov a cicavcov (kopytníkov) neexistuje v dôsledku redukcie žlčníka žiadny cystický kanálik a všeobecne sa rozširuje pečeň. U ostatných druhov vtákov cystické a bežné pečeňové kanáliky, bez toho, aby vytvorili spoločný žlčový kanál, vstupujú do čreva osobitne; okrem toho v nich, ako aj v niektorých kopytníkoch, žlč z pravého laloku pečene vstupuje cez špeciálny kanálik (ductus hepatocysticus) priamo do žlčníka. U cicavcov je v súvislosti s rozdelením pečene na anatomicky nezávislé laloky počet pečeňových kanálikov tvoriacich spoločný pečeňový kanál rozdielny..

embryológie

Záložky extrahepatických žlčových ciest u ľudí sa zisťujú 4. až 5. týždeň. vývoj vo forme epitelových kordov obklopených vrstvou nediferencovaného mezenchýmu. V tomto prípade primordium cystického kanálika rastie zo záložky primárneho žlčníka a primordium pečene a žlče - z pečeňového divertikla. Na konci 5. a 6. týždňa. vývoj v úchytkách potrubí tvoril medzery.

7. týždeň. Stena potrubia je tvorená mukóznou membránou obloženou: jednoradovým valcovým epitelom a mezenchýmovou vrstvou obsahujúcou kruhovo umiestnené bunky podobné hladkým svalom. Do 10. - 11. týždňa. Nakoniec sa vytvoria extrahepatické kanály. Rozdiely v intenzite vývoja a v smere rastu duktálnych kanálikov spôsobujú významnú variabilitu anatomických foriem žlčovodov..

anatómia

Rozlišujú sa tieto extrahepatické žlčové kanáliky: dva pečeňové kanáliky vychádzajúce z pečene (pozri) a vyprázdňujúce žlč z jeho lalokov, obyčajné pečeňové, ktoré sú výsledkom spojenia pečene, cystické, odklonujúce sa žlče z žlčníka (pozri) a spoločné žlče, ktoré sa tvoria spojením bežných pečeňových a cystických potrubí.

Pečeňové kanály sú zvyčajne zastúpené dvoma: ľavým a pravým (ductus hepatici sinister et dexter). Ľavý pečeňový kanál dlhý 1,5 až 2,3 cm, priemer. 0,3 - 1,1 cm sa nachádza v portáli pečene nad portálnou žilou za štvorcovým lalokom. Pozostáva z bočnej vetvy (ramus lat., PNA) pochádzajúcej zo segmentov pečene II a III, stredovej vetvy (ramus med., PNA) pochádzajúcej zo segmentu IV a ľavého kanála chvostového laloku (ductus lobi caudati sinister, PNA), pochádzajúce z ľavej strany segmentu I. Pravá pečeňová trubica dlhá 0,5 - 1,3 cm, priemer. Z prednej vetvy (ramus ant., PNA), ktorá odstraňuje žlč zo segmentov V-VI, zadnej vetvy (ramus post., PNA), sa vytvorí 0,2-1,0 cm prechádzajúca bránou pečene nad pravou vetvou portálnej žily. VII, VIII segmenty a pravý kanál caudate laloku (ductus lobi caudati dexter, PNA), čakajúci z pravej strany segmentu I. Spoločný pečeňový kanál je niekedy tvorený niekoľkými pečeňovými kanálikmi (3 - 5), pričom pečeň zostáva sama o sebe. Pravý alebo ľavý pečeňový kanál občas úplne chýba a sektorové alebo segmentové kanáliky tečú buď do existujúceho lobaru (druhá polovica pečene) alebo do bežného pečeňového vedenia..

Cystický kanálik (ductus cysticus) začína od krku žlčníka, prechádza sprava doľava, hore a predný a spája sa s bežným pečeňovým potrubím. Na úplnom začiatku kanála ju tepna žlčníka (a. Cystica) pretína spredu, čo slúži ako usmernenie pre operácie na žlčníku. Tu za kanálom je pravá vetva pečeňovej tepny. Vľavo od kanálika v pečeňovo-duodenálnom väze sú pravé pečeňové a bežné pečeňové kanáliky. Relatívna poloha cystického kanálika a bežného pečeňového kanálika sa môže výrazne líšiť (obr. 1), čo má praktický význam pri chirurgických zákrokoch na žlčových cestách. K spojeniu cystických a bežných pečeňových kanálikov zvyčajne dochádza v hepato-duodenálnom ligamente a menej často za dvanástnikom. Dĺžka cystického kanálu u dospelých je 3–7 cm (priemer 4,5 cm) a priemer. 0,3 - 0,5 cm (priemer 0,35 cm); u detí vo veku od 1 do 7 rokov je priemerná dĺžka potrubia 2,7 cm, priemer. 0,23 cm au detí vo veku 7-14 rokov je dĺžka potrubia v priemere 3,8 cm s priemerom. 0,27 cm.

Spoločný žlčový kanál (ductus choledochus), ktorý sa vytvára spojením cystických a bežných pečeňových kanálikov, sa delí na 4 časti: supradodenál, ktorý sa nachádza nad dvanástnikom (pozri), retroduodenál, ktorý leží za horným črevom, retro-pankreas, ktorý sa nachádza za hlavou pankreasu (pozri sivok).) a intramurálne, ak kanál šikmo perforuje zadnú stenu zostupnej časti dvanástnika (obr. 2). Dĺžka všeobecného železného stĺpca je v priemere 6 až 8 cm, existujú však aj kratšie (až 2 cm) a dlhšie (až 12 cm), čo závisí od úrovne jeho formovania; pr. 0,5 - 1 cm (v priemere 0,65 cm). U detí mladších ako 7 rokov je priemerná dĺžka celkovej telesnej hmotnosti 3 cm s priemerom. 0,3 cm a u detí vo veku 7 až 14 rokov, respektíve 5 cm a 0,4 cm. Suprávodenálna časť všeobecného Zh. napravo od portálnej žily, kde je možné pocítiť kanálik pri uchopení väzu palcom a ukazovákom; menej často je kanál umiestnený pred portálovou žilou alebo pred pečeňovou tepnou. Anatomický vzťah medzi bežnými pečeňovými, cystickými a bežnými žlčovými kanálikmi, portálnou žilou, vlastnou pečeňovou artériou a jej vetvami je uvedený v tsvetne. Obr. 4-6. Retroduodenálna časť všeobecnej položky Zh. (Pars retroduodenalis) v priemere 1,5-2 cm dlhá prechádza vpravo od pylorusa za hornú časť dvanástnika, je vpravo od portálnej žily. Retropancreatická časť potrubia (pars retropancreatica) dlhá 2,5 - 3 cm je umiestnená pozdĺž zadného pravého povrchu zostupnej časti duodena za hlavou pankreasu; vľavo a za potrubím je portálna žila. Táto časť generála Zh P. občas leží v hrúbke pankreatickej hlavy. Takéto znaky vzťahu medzi bežnou rakovinou pankreasu a hlavou pankreasu umožňujú stlačiť kanálik a výskyt obštrukčnej žltačky v nádoroch hlavy žľazy. Intramurálna časť spoločného žlčovodu (pars intramuralis) je najkratšia (1,3 - 1,8 cm), perforuje zadnú stenu zostupnej časti dvanástnika a otvára sa do nej na veľkej papile duodena (papilla duodeni major, PNA; papilla Vateri), v rume sa vytvára hepaticko-pankreatická ampulka (ampulla hepatopancreatica, PNA) - spoločné ústa spoločných žlčových a pankreatických kanálikov (obr. 3). Spoločný žlčový kanál a pankreatické kanáliky sa niekedy otvárajú na veľkej papile so spoločnou dierou, ale v nej sú oddelené bez vytvárania ampúl, alebo sú oddelené a otvárajú sa dvoma otvormi.

Je možné zlúčenie generála G. s. Doplnkové vedenie pankreasu (ductus pancreaticus accessorius). Vyššie uvedené podrobnosti o vzťahu spoločného žlčovodu a pankreatických kanálikov sú veľmi dôležité pri analýze príčin porúch vylučovania žlčových a pankreatických štiav do dvanástnika..

inervácie nesené vetvami plexu nervu pečene (plexus hepaticus).

Prívod krvi do železničnej stanice sa uskutočňuje prostredníctvom mnohých malých kmeňov pochádzajúcich z jej vlastnej pečeňovej tepny a jej vetiev. Odtok krvi zo steny potrubia vedie do portálnej žily. Lymfatická drenáž z pankreasu prechádza lymfatickými cievami umiestnenými pozdĺž kanálikov, do pečeňových lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú pozdĺž portálnej žily. Medzi lymfou, dráhami pankreasu, žlčníka, pankreasu a pečeňou existuje úzka súvislosť..

histológia

Stena ženského predmetu pozostáva z 3 membrán: sliznice, svalu a vonkajšej strany. Sliznica (tunica sliznica) je potiahnutá jednovrstvovým (vysokým) prizmatickým epitelom, ktorý má vlastnosti pinocytózovej aktivity. Epitelové bunky sú bohaté na lyzozómy a mitochondrie, ktoré sú koncentrované hl. ARR. v ich apikálnej časti. Epitel kanálikov môže funkčne vykonávať tak sekréciu (sliznice žliaz), ako aj resorpciu. Existujú tiež pohárikovité bunky, ktorých počet sa prudko zvyšuje so zápalom kanálikov. Povrch sliznice kanálikov je do značnej miery hladký, ale v niektorých oblastiach tvorí záhyby: špirálovitý záhyb (plica spiralis) v cystickom kanáliku, niekoľko záhybov v tvare vrecka v distálnej časti spoločného kanálika (tieto záhyby sťažujú alebo znemožňujú sondu). z dvanástnika). Svalová membrána (tunica muscularis) je tvorená zväzkami buniek hladkého svalstva, ktoré sa nachádzajú hl. ARR. špirálovite, rovnako ako elastické a kolagénové vlákna orientované v kruhu a v menšej miere v pozdĺžnych smeroch, v dôsledku čoho sa tento plášť niekedy nazýva fibrosvalová (tunica fibromuscularis). Vo všeobecnosti je ženské svalové tkanivo lepšie exprimované a je reprezentované dvoma vrstvami - vonkajšou a vnútornou; medzi nimi leží vegetatívny (autonómny) intermusulárny nervový plexus obsahujúci nervové bunky. Pri sútoku pečeňových kanálikov do spoločnej pečeňovej koncentrickej akumulácie svalových vlákien tvoria určitý zvierač - fyziologický zvierač Mirissi. Zahusťovanie svalovej membrány je zaznamenané aj na iných miestach: v cystickom kanáliku - pri pohybe od krku močového mechúra je všeobecne pankreas v jeho intramurálnej časti. Svalový aparát intramurálnej časti hlavného ložiskového bodu je najkomplikovanejší, pričom sa rozlišujú dva kruhové sfinktery - sfinkter vo všeobecnom ohnisku (m. Sfingter ductus choledochi, PNA), ktorý sa nachádza v stene duktu pred ampulkou, a sfinkter v pečeňovo-pankreatickej ampuli (m sfinkter ampullae hepatopancreaticae, PNA). Tieto zvierače v spojení so zvieračom pankreatického kanálika tvoria kombinovaný zvierač opísaný Oddi (R. Oddi). Vonkajší plášť potrubia (tunica externa) je tvorený voľným, netvoreným spojivovým tkanivom. Obsahuje cievy a nervy, vaskularizujúce a inervujúce kanály.

fyziológie

Pohyb žlče (pozri) v žlčovom trakte nastáva v dôsledku sekrečného tlaku v pečeni, pohyblivosti žlčníka a závisí od stavu zvieračov na krku žlčníka a zvierača hepaticko-pankreatickej ampulky; dôležitý je aj tón stien žlčovodov. Aj keď je názor, že pankreas sa peristalticky aktívne podieľa na pohybe žlče do dvanástnika, mnohí autori [Mirissi, PL Mirizzi, Wildegans a ďalší] pripúšťajú, že svalové vlákna v stenách n) poskytujú peristaltiku. Sfinkter Mirissi nepochybne hrá aktívnu úlohu, narúša spätný tok žlče počas kontrakcie žlčníka a vylučuje obsah čriev v gastrointestinálnom trakte po aplikácii žltého čreva. anastomóza.

Výskumné metódy

Detailná anamnéza a klin, obraz často, nanešťastie, úplne neodhaľujú príčiny porúch žlčových ciest a úplná diagnóza choroby pankreasu je možná iba na základe dôkladného vyšetrenia pacienta, ktoré niekedy musí počas operácie pokračovať..

Z laboratórnych metód výskumu je dôležité duodenálne ozvučenie (pozri), pri Kromu možno nájsť príznaky zápalu Zh (leukocyty, bunky epitelu kanálov), nádorové bunky, lamblie a ďalšie parazity. Absencia žlčových pigmentov v stolici môže vysvetľovať povahu žltačky. Rôzne funkčné testy pečene tiež záleží (pozri. Pečeň). Na posúdenie stavu železnej výstelky sú však najdôležitejšie rádiologické metódy vyšetrenia, vrátane röntgenovej kinematografie (pozri), ktorá umožňuje dynamicky študovať funkciu železa..

Röntgenové vyšetrenie žlčových ciest má za cieľ identifikovať morfologické a funkčné zmeny v nich pomocou röntgenového snímania: cholegrafia (pozri), cholangiografia (pozri) a cholecystografia (pozri). Získané údaje sa vyhodnotia porovnaním s klinom, obrazom choroby.

V prítomnosti príznakov biliárnej hypertenzie je jedným z hlavných cieľov röntgenového vyšetrenia zistiť príčinu, ktorá zabraňuje odtoku žlče podľa tela. Pri atréziách tela, sprevádzaných žltačkou, systémovej osteoporóze, dochádza k nárastu tieňa pečene a sleziny na röntgenových snímkach. Laparoskopická cholangiografia (ak zlyhá, potom cholangiografia na operačnom stole) nám umožňuje rozlíšiť intra- a extrahepatické formy atrézie pankreasu s vrodenou hepatitídou. Veľká cysta generála Zh. Často dáva na roentgenograme výrazný tieň. Keď cholegrafia dostane priamy obraz o všeobecnom J. p. A jeho cystách. Vrodené zväčšenie intrahepatálnych glandulárnych lézií je rozpoznávané cholegrafiou s tomografiou. Identifikácia anomálií v počte Ž. P., a najmä aberantných Zh. P., Rovnako ako anomálie v polohe a povahe vetvenia ŽP, sa vykonáva pomocou cholangiografie..

Pri uznávaní zranení J. p. Rentgenolu majú výskumné metódy pomocnú hodnotu. Kovové cudzie telesá dávajú jasný obraz na konvenčných röntgenových snímkach. Neporovnávajúce cudzie telá možno zistiť iba cholangiografiou

Chronická cholangitída vedie k nerovnomernému rozšíreniu a zúženiu tela a spôsobuje nepravidelnosti ich obrysov na cholangiogramoch. Pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde sa nerozširuje lúmen kanálikov nad zúžením, čo odlišuje röntgenový obraz pri sklerózovaní cholangitídy od kameňa alebo nádoru..

Obrázok fistuly spájajúcej gastrointestinálny trakt so žalúdkom alebo črevami, ako aj umelo vytvorená biliodigestívna anastomóza, je indikatívny. Na röntgenových snímkach na pozadí pečene sa stanoví plyn naplnený plynom (obr. 4, a). Kontrastná suspenzia zo žalúdka alebo čreva prechádza cez fistulu do žltého tela (obr. 4, b)..

Kamene žlčových ciest sú rozpoznávané na konvenčnom röntgenovom snímke, ak obsahujú dostatočné množstvo uhličitanu vápenatého. Diagnóza je uľahčená prítomnosťou niekoľkých kameňov, zoskupených podľa priebehu cystických, pečeňových alebo všeobecných J. P. Cholegrafia je hlavnou metódou pre predoperačnú detekciu duktov. Na cholegramoch spôsobujú kamene výplne v tieni tela, ktoré sú lepšie viditeľné na tomogramoch (pozri tomografia)..

Pri cholangiografii počas a po operácii sú kamene určené priamymi a nepriamymi príznakmi. Priamym znamením je obraz samotného kameňa ako defekt výplne v tieni potrubia. Ak kameň úplne upchá potrubie, priebeh kontrastného média sa zastaví; na mieste, kde sa tieň zlomí, sa vyskytne meniskus alebo klenutá chyba. Medzi nepriame príznaky patrí: expanzia pankreasu, oneskorený prechod alebo nedostatok prechodu kontrastného média do dvanástnika, únik kontrastného média do intrahepatických kanálikov.

Pri ascariasis, škrkavky preniknuté do žlčových ciest spôsobujú zablokovanie jednotlivých kanálikov alebo defekty v tvare pásky na cholangiogramoch.

Rakovina J. predmetu je definovaná zúžením alebo uzavretím kanála na cholangiogramoch. S arteriografiou je sieť tzv. nádorových ciev v postihnutej oblasti.

Peritoneoskopia (pozri) a najmä duodenoskopia (pozri) s použitím rôznych diagnostických metód, vrátane retrográdnej katetrizácie ženy cez duodenskop, hrajú určitú úlohu pri diagnostike chorôb ženskej položky. Kombinácia retrográdnej katetrizácie pacientky duodenoskopom so zavedením kontrastného činidla so simultánnou rádiografiou umožňuje získať veľmi demonštratívne snímky, ktoré odrážajú stav pacientky. Na objasnenie povahy choroby sú vyšetrovacie metódy počas chirurgického zákroku veľmi dôležité: intraoperačná cholangiografia, choledochoskopia (pozri) a manometria položky (pozri. Cholangiomanometria).

Rádioizotopová štúdia

Rádiocholegrafia, scintigrafia zohrávajú pomocnú úlohu pri hodnotení stavu železa. Chlografia rádioizotopu (pozri) je založená na schopnosti pečene zachytiť sa z krvi a vylučovať niektoré označené zlúčeniny (bilignost, bengálska ruža atď.) Žlčou. Po intravenóznom hladovaní nalačno po podaní týchto liečiv s aktivitou 0,3 μg / kg na 1 kg telesnej hmotnosti sa opakovane meria intenzita žiarenia žlčovodov, čo z nich určuje akumuláciu a vylučovanie rádioaktívnej žlče. Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležité, aby sa pri pečeňových ochoreniach (napr. Pri hepatitíde) znížil krvný klírens a akumulácia rádiofarmaka v pečeni, ale jeho vylučovanie do čreva zostáva; v prípade lézie tela (napríklad pri obštrukčnej žltačke) liek prudko vstúpi do čriev alebo chýba, a niekedy je viditeľné zväčšenie tela scintigrafie získanej gama kamerami (pozri Scintigrafia). Použitie dynamickej scintigrafie je veľmi cenné ! pri diagnóze biliárnej atrézie.

A. S. Belousov a kol. (1970) navrhli zmerať rádioaktivitu žlče do dvanástorníka pomocou sondy vloženej distálne od veľkej dvanástnikovej papily, na konci počítadla plynov. Po intravenóznom podaní 25 mcguri ružového bengálska označeného 131 I sa impulzy počítajú každé 2 až 3 minúty. do 3 hodín. V patolových podmienkach sú pozorované rôzne zmeny v programe vylučovania žlče. Najčastejšie má krivka plošší priebeh ako obvykle;.

patológie

Bežné príznaky naznačujúce ochorenie sú bolesť v pravej hypochondriálnej a epigastrickej oblasti; horúčka, žltačka, zimnica, zväčšená pečeň a často slezina, zrýchlená ROE, leukocytóza. V závislosti od povahy a závažnosti patolu, procesu, jeho primárnej lokalizácie, klinu, obrazu choroby sa mení, ale v prípade organickej príčiny porúch sú symptómy spojené so stáziou žlče najviac patognomonické.

malformácie

Malformácie sú cca. 8% všetkých anomálií. Patria sem atrézia, aplázia, hypoplázia, expanzia, divertikula, zdvojnásobenie, ako aj premiestnenie ústia potrubí na neobvyklé miesto..

Atrézia žlčových ciest - neprítomnosť lúmenu v nich - sa vyskytuje u 20 - 30 000 novorodencov, ktoré prvýkrát opísali v roku 1895 Giese (Giese) a Witzel (O. Witzel). Fetálna oklúzia ženy môže byť spôsobená porušením embryogenézy žlčovodov v štádiu rekanalizácie. Kirchbaum (Kirchbaum) verí, že príčinou atrézie extrahepatického železa môže byť intrauterinná peritonitída sprevádzaná tvorbou adhézií v subhepatickom priestore. Na základe skutočnosti, že počas atrézie obličiek sú neustále detekované výrazné zmeny v stenách vetiev pečeňovej artérie, P. Puri a kol., Spájajú vývoj atrézie pľúc s ischémiou pečene. Existujú rôzne typy atrézie (obr. 6). Atrézia predmetu môže byť sprevádzaná apláziou a atréziou žlčníka. Malformácie J. sa môžu kombinovať s malformáciami iných orgánov.

Najcharakteristickejším znakom atrézie ženského predmetu je vyjadrená žltačka (pozri) na acholickej stolici. Vyskytuje sa od 2. alebo 3. narodenín dieťaťa, menej často po 1-2 týždňoch., Rastie postupne a o 2-3 mesiace. dieťa zmení farbu šafranu na žltú. Stolica so závažnou žltačkou sa môže stať žltkastou kvôli uvoľňovaniu pigmentov s črevnými šťavami, ale reakcia stolice na sterkobilín je negatívna. Slzy sú tiež žlté („jantárové“). Moč z prvých dní života je intenzívne zafarbený, zanechávajú na plienkach tmavé škvrny. Porušenie zrážania krvi vedie k vzniku petechiálnych krvácaní. Telesná teplota dieťaťa zostáva normálna, priberá na váhe, je zaznamenaná úzkosť v dôsledku nadúvania a svrbenia. Keď sa žltačka hromadí, pečeň sa rozširuje; jeho povrch je hladký, hustý, okraj je ostrý. Od 2-3. Mesiaca. u detí sa objavia príznaky portálnej hypertenzie (pozri): zhel.-kish. krvácanie, rozšírenie žilovej siete na prednej brušnej stene, zväčšená slezina, ascites. V dôsledku zníženej absorpcie vitamínov A a D rozpustných v tukoch sa rozvíja krivica a keratomalacia. Od prvých dní života bol bilirubín v krvnom sére zvýšený (priama, rýchla reakcia), stredne ťažká anémia, trombocytopénia. U detí starších ako 1 mesiac. stúpa hladina cholesterolu, klesá index protrombínu, krivka cukru je zdeformovaná. Funkcia pečene počas prvého mesiaca života je mierne narušená, potom je aktivovaná transamináza, predlžuje sa Veltmannova stuha (pozri Veltmannov koagulačný test), reakcia Takata-Ara sa stáva pozitívnou (pozri koagulačné testy). V moči sa bilirubín stanoví v neprítomnosti urobilínu a urobilinogénu. Intravenózna cholegrafia je pri diagnóze atrézie pečene málo nápomocná, pretože je narušená alokácia kontrastného média pečeňou. Laparoskopia a punkčná biopsia pečene sú dôležité, avšak v niektorých prípadoch je konečná diagnóza tohto defektu stanovená iba počas operácie. Diferenciálna diagnóza sa musí vykonať s fiziolom. žltačka, hemolytická choroba novorodencov (pozri) a vnútromaternicová hepatitída (pozri).

Liečba atrézie položky môže byť funkčná. Stredná dĺžka života bez chirurgického zákroku je 6 - 12 mesiacov. V roku 1927 W. Ladd prvýkrát úspešne operoval dieťa s čiastočnou atréziou pečene, v roku 1948 Longmire (WP Longmire) najprv vykonal resekciu ľavej polovice pečene u 4 detí s atréziou všetkých vonkajších železných pľúc a anastomoval ju. povrch rany so žalúdkom. Jeden z operovaných pacientov sa zotavil. Prvú úspešnú operáciu pred atréziou pacientky v našej krajine vykonal G. A. Bairov v roku 1956. Optimálne obdobie operácie sa považuje za 4-6 týždňov. Prevádzkovateľnosť sa pohybuje od 10 do 40%. Spôsob činnosti závisí od typu atrézie. Pri parciálnej atrézii extrahepatálnej glandulárnej anastomózy sa anastomóza aplikuje medzi žlčník alebo zväčšené oblasti gastrointestinálneho traktu a dvanástnik (obr. 7), žalúdok alebo tenké črevo. V roku 1959 G. A. Bairov navrhol dvojitú hepatostomickú operáciu: po resekcii okrajov pravého a ľavého laloku pečene sa vykoná hepatogastro- a hepatoduodenostomia (pozri Hepatoduodenostomie) alebo hepatoenterostómia. Následne G. A. Bairov a kol., Navrhnutá hepatododenoanastomóza cez lôžko žlčníka alebo cez močový mechúr, z ktorého sú tunely vyrobené do pravej a ľavej polovice pečene s autonómnym tokom žlče (obrázok 8). Neuspokojivé výsledky chirurgickej liečby atrézie ženského predmetu sa vysvetľujú najmä neskorou diagnózou, v dôsledku ktorej sa vyvíja zlyhanie pečene. Pri atrézii intrahepatickej J. položky je radikálna liečba stále nemožná. Podľa Fonkaisrud (E. W. Fonkaisrud) majú pokusy o transplantáciu pečene pri tomto ochorení priemerné prežitie až 104 dní..

Hypoplazia žlčovodov je vada, u K. rhomic tepny sú tenké šnúry s úzkym lúmenom, ktorý nezabezpečuje evakuáciu žlče. Mimoriadne zriedkavé ochorenie; v literatúre sú izolované opisy tejto malformácie. Klinicky sa prejavuje acholickou stoličkou. Od 5. do 6. mesiaca. intenzita žltačky klesá, objaví sa farebná stolica, avšak v dôsledku stagnácie žlče sa môže vyvinúť a napredovať biliárna cirhóza pečene..

Vrodená expanzia spoločného žlčového kanála (cystická expanzia, cysta) sa vyskytuje v dôsledku neprítomnosti svalovej vrstvy v stene potrubia, so zúžením alebo zalomením kanálika v jeho distálnej časti. Prvýkrát ho opisuje A. Vater v roku 1723. Vyznačuje sa triádou príznakov - paroxysmálnou bolesťou brucha, sprevádzanou objavením sa žltačky a hmatateľnou pevnou elastickou tvorbou v pravej hypochondrii, ktorej veľkosť a konzistencia sa môžu meniť. Počas útoku sa v moči objavia žlčové pigmenty, stolica zmení farbu. Závažnosť symptómov závisí od povahy prekážky žlučovodu a stupňa expanzie kanála. Cystické zväčšenie pankreasu môže byť komplikované perforáciou zúženej cystovej steny s rozvojom biliárnej peritonitídy alebo vytvorením fistulous pasáží medzi kanálikmi a dutými orgánmi. Diagnóza vrodeného zväčšenia všeobecných žliaz je potvrdená údajmi o dvanástniku (pravidelne sa získava veľké množstvo tmavej žlče), údajmi o cholangiografii, rádiografii a pneumoperitonea. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnózu s cystami pečene a brušnej dutiny, cholelitiáza. Chirurgická liečba spočíva v zavedení choledochoduodenoanastomózy, niekedy sa vykonáva čiastočná excízia steny dilatovaného kanálika..

Divertikuly žlčových ciest sú v literatúre opísané vo forme jednotlivých pozorovaní, klinicky sa prejavujú rovnakými príznakmi ako vrodená expanzia všeobecného Zh..

Zdvojnásobenie žlčových ciest je zriedkavo pravda, častejšie dochádza k distálnemu posunu spojenia pravého a ľavého pečeňového kanálika, ktoré môže nezávisle prúdiť do dvanástnika alebo sa spájať v dolnej tretine hepatoduodenálneho ligamentu. Posunutie spojenia žlčovodov sa klinicky neprejavuje, ale detekcia týchto abnormalít počas operácie na pečeni, gastrointestinálnom trakte a žalúdku je veľmi dôležitá na prevenciu ligácie a kríženia kanálikov..

poškodenie

Poškodenie extrahepatických žliaz sa môže uzavrieť (s uzavretým poranením brucha) a otvoriť (v dôsledku rany strelných alebo nožových rán alebo počas chirurgických zákrokov)..

Poškodenie pacientky s uzavretým poranením brucha je spojené s výraznou divergenciou pečene a dvanástnika v rôznych smeroch s ostrou kompresiou v pravom hypochondriu nasmerovanou spredu dozadu v dôsledku silného úderu. Významnú úlohu zohráva aj významné zvýšenie hydrodynamického tlaku v žlčníku a žlčovodoch, ktoré sa vyvíja v čase nárazu..

Klin, obraz uzavretých poranení ženskej lézie, je podobný klinike uzavretých lézií žlčníka (pozri Žlčník, lézie) a závisí od charakteru lézie ženskej lézie a množstva žlče vstupujúcej do brušnej dutiny..

Diagnóza izolovaných uzavretých poranení vonkajšej križovatky je veľmi ťažká a zvyčajne sa zisťuje iba počas laparotómie.

Izolované zranenia z výstrelu. Táto položka je zriedkavá; počas Veľkej vlasteneckej vojny v rokoch 1941 - 1945 neboli opísané. Izolované zranenia konkrétneho predmetu, keď sú navinuté studenou oceľou alebo inými reznými predmetmi, sú tiež veľmi zriedkavé; zvyčajne sa spájajú s poškodením pečene, žalúdka, čriev.

Počas chirurgických zákrokov sa vyskytnú občasné zranenia extrahepatického druhu J. s. vyskytujú sa po odstránení žlčníka, resekcii žalúdka, najmä pri nízkom dvanástnikových vredoch. V súvislosti s významným zvýšením počtu cholecystektómie a resekciou žalúdka je častejšie poškodenie pankreasu počas operácie. Ker (H. Kehr), S. P. Fedorov, E. V. Smirnov, S. D. Popov a iní poznamenávajú, že rany hlavných extrahepatických železničných tratí sa pozorujú počas operácií na žlčovom trakte v rozsahu 0,5 - 1,5. % prípadov. V.V. Vinogradov a P. I. Zima pri 2800 cholecystektómiách bola u 35 pacientov pozorovaná rana všeobecne pečene a generála Zh. P. (1,25%). Počas resekcie žalúdka na peptický vred D. K. Grechishkin a kol. Túto komplikáciu zaznamenalo pri 8736 operáciách v 0,58% prípadov.

Po odstránení žlčníka sa najčastejšie pozoruje poškodenie bežných a pravých pečeňových ciest, ako aj všeobecnej glandulárnej lézie v mieste cystického kanálika, menej často v supradodenálnej časti. Pri resekciách žalúdka je všeobecný Zh.p. častejšie poškodený v retroduodenálnych a supradodenálnych oddeleniach..

Poškodenie pacientky počas cholecystektómie je spôsobené rôznymi dôvodmi: vrodené anomálie a variabilita v umiestnení žlčníka a žlčových ciest; zápalové infiltráčné alebo jazvové zmeny na krku žlčníka, cystických kanálikov a hepatoduodenálnych väzov, ktoré ostro porušujú topografiu; taktické a technické chyby lekárov. V prípade resekcie žalúdka sú predispozičné momenty: anomálie v mieste a sútoku gastrointestinálneho traktu, najmä umiestnenie veľkej papily dvanástnika v blízkosti pylorusa; nízke umiestnenie dvanástnikového vredu; penetrácia vredu do hepatoduodenálneho ligamentu, do oblasti portálu pečene alebo hlavy pankreasu; rozsiahly proces priľnavosti.

Povaha poškodenia steny potrubia sa môže líšiť: bod alebo malá lineárna rana, excízia anterolaterálnej steny, čiastočná alebo úplná priechodnosť kanálu, resekcia, parietálna alebo úplná ligatúra, blikanie alebo kompresia (napr. Pri zatváraní pažeráka), kombinované poškodenie žlčníka. a pankreatické kanáliky (s gastroduodenálnou resekciou).

Zranenie doprava alebo bežných pečeňových kanálikov sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku ich omylu s cystickou chybou. Úplná glandulárna afektíva sa môže zamieňať s cystickou, ak je táto paralelná so všeobecnou arteriálnou žľazou, alebo keď žlčník visí nad všeobecnou arteriálnou žľazou alebo ak je žlčník rovnobežný so všeobecnou arteriálnou žľazou. môže dôjsť pri nadmernom ťahaní žlčníka, najmä pri absencii alebo krátkom cystickom kanáliku, ako aj pri neúmyselnom zastavení zaslepenia náhlym výskytom krvácania z cystickej alebo akejkoľvek inej tepny. Je tiež možné, keď sa snaží maximalizovať izoláciu cystického kanála na jeho ligáciu v mieste jeho sútoku so všeobecným železným potrubím (obr. 9)..

Poškodenie ženského predmetu sa pozoruje aj pri inštrumentálnom vyšetrení kovovými sondami, vetvami, lyžicami a kliešťami, najmä pri násilných a hrubých manipuláciách s ženským predmetom, ktoré sa zmenili v dôsledku zápalu..

Prevencia poranení ženského predmetu pri odstraňovaní žlčníka je operácia, pokiaľ je to možné, mimo akútneho štádia choroby, keď sa zápalové zmeny v oblasti ženského predmetu ustupujú. Vo zvlášť ťažkých prípadoch je potrebné sa obmedziť na cholecystostómiu (pozri). Ak z dôvodu technických ťažkostí nie je možné úplne izolovať cystický kanál a použiť ligatúru v blízkosti miesta jej sútoku so všeobecným Zh., Nemalo by sa to riskovať; musíte ju obväzovať, ak je to možné. Na identifikáciu anomálií v lokalizácii železných lézií, ktoré by mohli viesť k ich poškodeniu, by sa mala široko používať počas chirurgickej cholangiografie (pozri) cez cystický kanálik alebo žlčník..

Pri resekcii žalúdka sú najnebezpečnejšími momentmi z hľadiska možného poškodenia pankreasu rozdelenie zadných a posterolaterálnych stien dvanástnika, ošetrenie pahýlu a excízia prenikajúcich vredov. V technicky zložitých prípadoch, aby ste zabránili poškodeniu pankreasu, musíte sa občas obmedziť na resekciu žalúdka (pozri. Peptický vred)..

Poškodenie pacientky počas operácie je určené výskytom toku žlče do brušnej dutiny. V diagnosticky nejasných a pochybných prípadoch je potrebné použiť ozvučenie Zh. Bodové alebo malé poškodenie predmetu môže ľahko zostať bez povšimnutia. Je ťažké stanoviť náhodné podviazanie potrubia včas. Zvyčajne sa zistí po operácii, keď sa vyvinie obštrukčná žltačka. Podľa rôznych autorov sa poškodenie pacientky počas operácie zistí okamžite len v 4 až 15% prípadov.

Poškodenie pacientky počas chirurgického zákroku je závažná komplikácia: na odstránenie žlče je potrebná okamžitá korekcia alebo vytvorenie vonkajšej žlčovej fistuly, inak sa vyvinie difúzna peritonitída žltačky (pozri), ktorá zvyčajne vedie k smrti. V miernejších prípadoch, obmedzené abscesy, vonkajšie žlčové fistuly (pozri), sa vytvárajú zúženia pankreasu, čo si vyžaduje zložité opakované operácie, ktoré sa musia vykonávať za nepriaznivých podmienok as veľkými technickými problémami..

Malo by sa zdôrazniť, že poškodenie samice môže byť zrejmé (zranenie, kríženie, rozdrvenie steny potrubia hemostatickou svorkou), ale tiež skryté, ktoré sa objaví po operácii. Patria sem poškodenia, ktoré sa vyskytnú pri sondovaní raketovej sondy kovovými sondami alebo vetvičkami (použitie plastových sond je oveľa menej traumatické), ako aj lyžicami a kliešťami na odstránenie kameňov. Neúspešne zavedené odtoky môžu byť tiež nebezpečné, ako aj choledochoskopia (pozri), najmä ak sa používajú kovové (neelastické) trubice. Aj keď sú tieto lézie zvyčajne menšie a obmedzené, môžu následne viesť k zjazveniu tenkej steny kanálika..

Podobné zmeny sa môžu vyskytnúť aj po dlhšej (viac ako 2 až 3 cm) kruhovej mobilizácii všeobecného pečene a všeobecného Zh.p. v dôsledku skutočnosti, že keď je tento izolovaný od okolitých tkanív, nevyhnutne dôjde k poškodeniu malých ciev zásobujúcich stenu potrubia. K ikterickým zmenám v stene kanála môže dôjsť aj po aplikácii parietálnych ligatúr alebo po ligácii cystického kanála veľmi blízko k miestu jeho prítoku..

V tomto ohľade nie sú ľahostajné zhluky v subhepatickom priestore a okolo extrahepatickej krvi a žlčových kanálikov pochádzajúcich zo slabo zašitého lôžka žlčníka, punkcií pečene, z nepodviazaných malých ďalších kanálikov alebo z pahýlu cystického kanálika. steny potrubí. Vo všetkých týchto prípadoch, pri iracionálnej drenáži, sa vyskytuje zápal okolitých tkanív, ktorý má za následok fibrózu, ktorá sa môže šíriť do steny potrubia..

Cicatricial striktné všeobecné pečeňové a všeobecné Zh. P. Arising po 4-6 mesiacoch. po cholecystektómii je veľká väčšina prípadov posttraumatická. I. Littmann verí, že vo viac ako 90% prípadov vznikajú v dôsledku určitých zranení..

Kabikálne striktúry všeobecne f. Sú diagnostikované prítomnosťou recidivujúcej cholangitídy (pozri), obštrukčnej žltačky (pozri) alebo nezhojenia vonkajšej (úplnej alebo neúplnej) žlčovej píštěle, ako aj na základe röntgenového kontrastného vyšetrenia kanálikov intravenóznou alebo stúpajúcou (endoskopickou) cholangiografiou alebo fistulografia (pozri). Perkutánna intrahepatálna cholangiografia je nebezpečnejšia, a preto sa používa zriedka..

Chirurgické zákroky používané na nápravu poranení pacientky sú rôznorodé, závisia od charakteru a úrovne poškodenia, ako aj od anatomických vzťahov v tejto oblasti. S malými ránami stien potrubia sa môže človek obmedziť na aplikáciu jednoduchých nodálnych stehov (kontinuálny steh zužuje lúmen) so syntetickým (lavsanovým) vláknom na atraumatickú ihlu. Odporúča sa tiež použiť lepidlo MK-6, ktoré pre lepšiu fixáciu je potrebné aplikovať pomocou bezihlového injektora, a to samostatne aj v kombinácii so švami, čo zaisťuje ich tesnosť..

Ak sa malé poškodenie nachádza na neprístupnom mieste, napríklad na zadnej stene všeobecného Zh., Potom by sa mala použiť metóda Sitenko-Nechaya: ďalšia choledochotómia sa vykonáva na mieste vhodnom na odvodnenie drenážom v tvare T a poškodenie nie je šité. Prevažná časť žlče súčasne vstupuje drenážou a nie do brušnej dutiny, okraj je odvedený oddelene drenážou a privedený na miesto defektu. Pri významnom defekte na prednom alebo bočnom povrchu sa defekt môže použiť na externú drenáž potrubia, výhodne pomocou drenáže v tvare T alebo aplikáciou jednej z biliodigestívnych anastomóz: pečeňová alebo choledochoduodenostómia, pečeňová alebo choledochojejunostómia, pečeňová alebo choledochogastrostómia. Táto metóda sa používa zriedkavo, pretože je menej fyziologická a anastomóza všeobecného tela so žalúdkom je náchylná k zjazveniu. Je tiež možné uvaliť cholecystogastro-, cholecystoduodeno- alebo cholecystojunoanastomózu s intestinálnou anastomózou; súčasne sú obviazané oba konce prekríženého potrubia.

V priečnom priesečníku spoločného žlčového kanála sa šije end-to-end s tenkými uzlovými atraumatickými stehmi na drenáži v tvare T alebo L alebo na transhepatickom drenáži podľa Pradery-Smith. Aby sa predišlo zúženiu v oblasti stehu, drenáž by mala byť v lúmeni kanálika po dobu 4 až 6 mesiacov, čo je rámec na formovanie anastomózy. V týchto prípadoch by sa nemali používať ponorné alebo „stratené“ drenáže (pozri Drenáž), ktoré nie sú kontrolované a niekedy odchádzajú predčasne, čo následne vedie k vzniku zúženia v anastomóze a niekedy naopak, vykladajú sa v žľabe a sú vykladané žlčovými kanálikmi. soli a zabraňujú voľnému odtoku žlče, ktorý pri úplnom upchatí potrubia vyžaduje ich druhú operáciu. Transnazálna drenáž môže zostať na mieste nie viac ako niekoľko dní, takže v takýchto prípadoch je tiež nežiaduca. Transpapilárna drenáž je nebezpečná z dôvodu rozvoja akútnej pankreatitídy a pankreatickej nekrózy.

V prípade náhodnej resekcie pečene alebo generála Zh. P. a neschopnosti spojiť prekrížené konce na šitie, mali by ste to urobiť po mobilizácii dvanástnika podľa Kochera. V takýchto situáciách je tiež možné anastomózovať proximálny koniec disekovaného potrubia duodénom alebo so segmentom jejunum vypnutým (koniec na stranu alebo lepšie zo strany na stranu). Distálny koniec potrubia je v týchto prípadoch ligovaný alebo anastomózovaný rovnakým črevom.

V prípade náhodného obliekania ženskej položky by sa ligatúra mala okamžite odstrániť. Ak táto komplikácia zostala bez povšimnutia a nie je možné detegovať a odstrániť ligatúru počas druhej operácie, potom v závislosti od úrovne podviazania káblovodov, buď cholecystogastro-, cholecystoduodeno- alebo cholecystojunoanastomóza alebo anastomóza všeobecného pečene alebo generála Zh. chudosť.

Vykonané činnosti týkajúce sa obmedzení jaziev alebo úplnej oklúzie pankreasu majú obvykle regeneračnú alebo rekonštrukčnú povahu, sú veľmi zložité a zvyčajne sa vykonávajú podľa životne dôležitých indikácií..

S malými obmedzenými obmedzeniami v cestnej premávke vo všeobecných predpisoch F a. na obnovenie normálneho odtoku žlče sa môžu použiť chirurgické zákroky založené na žlčovej a žlčovej anastomóze (napr. resekcia zúženej časti potrubia s anastomózou medzi ostatnými časťami potrubia). Priťahujú príležitosť na úplné obnovenie stratenej funkcie, sú však zriedkavo využívané kvôli skutočnosti, že podmienky na ich splnenie sú mimoriadne zriedkavé a tiež kvôli riziku opakovania striktúr..

K restoratívnym operáciám patrí aj bougienage pre potrubia, ktoré sa takmer nikdy nepoužíva ako nezávislá metóda, ako aj protetické potrubia, ktoré ešte neprekročili rozsah experimentu..

Väčšina lekárov v liečbe extrahepatických J.p. uprednostňuje rekonštrukčné operácie, predovšetkým obchádza biliodigestívne anastomózy. Pri anastomóze sa zväčša používa zväčšená časť pečene alebo zovšeobecne Zh.p. proximálne od miesta zúženia, pokiaľ je to možné, pokiaľ sa stena kanálu nezmení. Na výber anastomosovaného čreva (jejunum alebo duodenum) z hľadiska následnej funkcie nezáleží, ale častejšie sa používa dvanástnik; choledochoduodenostomy (pozri) je technicky jednoduchšia, spoľahlivejšia a vyžaduje menej času. Kontraindikáciou pre túto operáciu je prítomnosť duodenostázy alebo obmedzená pohyblivosť duodena v dôsledku prítomnosti adhézií..

Osobitné miesto zaujímajú chirurgické zákroky s vysokými obmedzeniami pankreasu, lokalizované v blízkosti sútoku pečeňových ciest. Operácie vykonávané v týchto prípadoch sú technicky najzložitejšie, vyžadujú si špeciálne chirurgické techniky, sú pre pacienta oveľa nebezpečnejšie a sú sprevádzané veľkým počtom úmrtí. Pozostávajú z uloženia rôznych anastomóz medzi proximálnou časťou bežných pečeňových alebo lobarských (pravých a ľavých) pečeňových ciest a niekedy intrahepatálnymi kanálikmi so žľazami. traktu. Niekedy na zavedenie anastomózy s intrahepatickým J. p. Je potrebné vykonať čiastočnú resekciu pečene. V závislosti od charakteru sa tieto operácie nazývajú: hepaticojejunostómia, hepaticoduodenostomy, hepatocholangiogastrostómia, hepatocholangiojejunostómia (obr. 10 a 11).

Najväčšie ťažkosti spočívajú v detekcii a izolácii kanálikov od silných jaziev, ktoré sa často nachádzajú vysoko v oblasti portálu pečene, ako aj pri vytváraní dobrej adaptácie sliznice pankreasu a anastomózneho orgánu (žalúdok, črevo); úspech celej operácie často závisí od dôkladnosti ich kontaktu. V prípadoch, keď z technických dôvodov nie je možné dosiahnuť jasné spojenie slizníc cez anastomózu, vytvorí sa anastomóza na drenáži, ktorý plní funkciu lešenia. Drenáž je ponechaná 4-6 mesiacov. a ďalšie, vedúce k svojmu druhému koncu cez pečeň podľa Pradery-Smith (obr. 12) alebo cez črevo podľa Felkera (obr. 13); niekedy použite skrytú drenáž (pozri Odtok). Existuje niekoľko modifikácií takýchto operácií, ktoré navrhli B. S. Rozanov, E. V. Smirnov a S. D. Popov, I. Littmann, A. A. Shalimov, Gaber (H. Haberer), Peiper (H. Peiper), atď..

Ak nie je možné vykonať biliodigestívnu anastomózu s extrahepatickým uzlom (silné jazvy, riziko poškodenia veľkých ciev, atď.), Môže sa použiť s zvyčajne významne rozšírenými intrahepatálnymi kanálikmi, ktoré sa vyskytujú vpichom. Potom je do potrubia zavedená polyetylénová drenáž cez mandrín, na rume je potrubie anastomované črevom (hepatocholangioenteroanastomóza)..

V prípadoch, keď nie je možné vykonať niektorý z vyššie uvedených chirurgických zákrokov z jedného alebo druhého dôvodu, A. Dolotti a WP Longmire navrhli použiť intrahepatálny kanálik ľavého laloku pečene (po resekcii) na odstránenie žlče, jej anastomizáciu žalúdkom alebo tenkú vrstvu vnútornosti. Táto operácia sa nazýva čiastočná hepatektómia s intrahepatálnou cholangiogastro- alebo -unostómiou (obr. 10 a 11)..

S vonkajšou žlčovou fistulou sú kanály spojené s črevom cez vytvorený fistuulálny priechod - cholephytuloenterostómia. Anastomóza sa používa ako v brušnej dutine, tak aj mimo nej - subkutánna fistuloenterostómia podľa E. V. Smirnova (pozri. Žlčová fistula).

Dlhodobú stenózu extrahepatického železa je možné komplikovať biliárnou cirhózou s portálnou hypertenziou a krvácaním z kŕčových žíl pažeráka, čo výrazne zhoršuje prognózu. V týchto prípadoch sa najprv uskutoční splenorenálne posunovanie a v druhej fáze sa zúženie odstráni alebo opraví. V prípadoch, ktoré sa nepriblížili, je možná simultánna kombinovaná intervencia - arteriolýza a denervácia bežných a vlastných pečeňových tepien a biliodigestívnej anastomózy..

choroby

Funkčné poruchy (dyskinéza) žlčových ciest vznikajú v dôsledku porušenia neurohumorálnych regulačných mechanizmov relaxácie a kontrakcie ich svalov. Súčasne v niektorých prípadoch prevláda atónia všeobecného G.p. a kŕč sfinkteru hepaticko-pankreatickej ampulky v dôsledku zvýšenia tónu sympatického nervového systému, v iných hypertenzia a hyperkinéza všeobecného G.p., s relaxáciou tohto zvierača (obr. 14). zvyčajne s excitáciou vagového nervu. Dyskinéza položky je často kombinovaná s dyskinetickými poruchami žlčníka (pozri) a je spôsobená rovnakými dôvodmi. Klinicky sa dyskinéza pankreasu vyznačuje tupou alebo akútnou, zvyčajne krátkodobou, bolesťou v hornej časti brucha vyžarujúcou dozadu, pravým lopatkou, obvykle bez horúčky, zimnice, horúčky, hepato- a splenomegálie. Diagnóza dyskinézy predmetu sa stanovuje s vylúčením organických príčin utrpenia (kamene predmetu, zápalové zmeny atď.)..

Zápalové ochorenia žlčových ciest sa najčastejšie vyvíjajú v dôsledku podobných procesov v žlčníku (pozri Cholecystitída) alebo stúpajúcej infekcie z čreva. V závislosti od prevažujúcej lokalizácie zápalového procesu sa cholangiolitída (poškodenie intrahepatálnych žlčových ciest a malých kanálikov) rozlišuje na nehepatálnu cholangitídu (pozri), poškodenie pečene, všeobecné pečeňové a všeobecné ochorenie P. Klinika hnisavého zápalu Zh. Vyznačuje sa horúčkou, hepatitídou. a splenomegália, opakujúca sa žltačka, progresívne zlyhanie pečene. Akútne zápalové ochorenia Položka je často komplikovaná výskytom pankreatitídy (pozri). Výsledkom zápalových procesov v glandulárnej časti sú často zahladzujúce sklerotické zmeny v nich, ktoré v dôsledku zhoršeného odtoku žlče vedú k rozvoju sekundárnej biliárnej cirhózy pečene alebo niekedy k abscesom pečene..

Parazitická invázia môže byť tiež príčinou porážky ženy. V žlči môžu byť zistené protozoá (giardia, trichomonády, améba), hlísty: oblé červy - oblé červy, biče červov, črevné akné, háďatká; flukes - fluke cat, čínština alebo pečeň; pásomnice - pásomnice, hovädzí dobytok, bravčové mäso, trpaslík, široká páska a mnoho ďalších. Klin, prejavy parazitickej invázie sa pohybujú v širokom rozsahu - od asymptomatického parazitického vozu po ťažké intoxikácie..

Kamene - najčastejšia patológia položky (pozri. Gallstoneova choroba)..

nádory

Benígne a malígne nádory položky sú zriedkavé.

Benígne nádory pankreasu zahŕňajú fibromy, adenómy, neurofibrómy, lipómy, myxómy, papilomavómy, fibroidy atď. Spočiatku nespôsobujú žiadne poruchy, ale s rastom, zvyčajne pomalým, zúžia lúmenovník až do plného rozsahu. upchatie to. V tomto prípade sa bolesť vyskytuje v pravej hypochondrii, niekedy podľa typu pečeňovej koliky a obštrukčnej žltačky. Klin je veľmi podobný ochoreniu žlčníkových kameňov. Diagnóza benígneho nádoru je obtiažna aj počas chirurgického zákroku. Musí sa rozlišovať podľa počtu a zhubného nádoru. Charakter nádoru sa niekedy dá určiť až po urgentnom alebo úplnom histologickom vyšetrení.

Benígne nádory z J. predmetu sa odstránia v spojení s nebezpečenstvom vzniku obštrukčnej žltačky a možnosťou malignity. V niektorých prípadoch musí byť táto operácia kombinovaná s resekciou malého segmentu potrubia alebo s použitím biliodigestívnej anastomózy..

Zhubné nádory krvi predmetu spravidla epiteliálne, častejšie cylindrické karcinómy skirrozny alebo papilárnej štruktúry (pozri časť Rakovina). Sú dokonca menej časté ako primárna rakovina žlčníka..

Extrahepatálna rakovina tejto položky je oveľa častejšia u mužov nad 50 rokov. Jeho kombinácia s ochorením žlčníka je menej častá ako s rakovinou žlčníka.

Obľúbené miesta na lokalizáciu rakoviny pankreasu sú ampulárna časť všeobecnej rakoviny pankreasu a miesto sútoku cystickej, bežnej rakoviny pečene a všeobecnej fermentácie, ktoré sú najužšími úsekmi..

Zhubné nádory položky sa vyznačujú veľkou tendenciou k fibróze. Makroskopicky sú to malé (1,5 - 2,5 cm) belavé nádory rastúce v lúmene kanálu a prenikajúce jeho stenou. Pri prehmatávaní potrubia sa určí pevný uzol alebo celý kanál je tuhá rúrka; nádor môže byť ťažké odlíšiť od zúženia dna kanálika. Zápalové zmeny v okolitých tkanivách hovoria v prospech zúženia, v niektorých prípadoch je však možné problém vyriešiť až po histole, štúdie.

Rakovina predmetu P. rastie pomerne pomaly, neskôr metastázy, zvyčajne v pečeni a regionálnej lymfatike. uzly. V neskorom štádiu choroby sa pozoruje invázia nádoru do susedných orgánov a tkanív, ascites v dôsledku kompresie portálnej žily..

Najbežnejším a najskorším príznakom malígnych nádorov položky je obštrukčná žltačka. Obsah bilirubínu v krvnom sére presahuje 10 a dokonca aj 20 mg%. Zvyšuje sa hladina cholesterolu a alkalickej fosfatázy v krvi. Žltačka je často sprevádzaná bolestivým svrbením, niekedy predchádza žltačke. Dochádza k poklesu protrombínového indexu (až o 30%) a koeficientu albuminoglobulínu (pod 1,0). Pri cholémii (pozri) sa objavujú subkutánne a črevné krvácania. Vychudenie, celková slabosť, strata chuti do jedla, niekedy objavujúca sa pred začiatkom žltačky, pokrok. Bolesť brucha častejšie chýba alebo je zanedbateľná, matná príroda, lokalizovaná v pravom hypochondriu, epigastrická oblasť, vzadu..

V niektorých prípadoch je pozorovaný vývoj cholangitídy (pozri).

Pečeň je mierne zväčšená, pri pohmate bolestivá. Funkčné pečeňové testy po dobu 2 až 3 týždňov. choroby sa na rozdiel od akútnej hepatitídy nemenia. Pri dlhodobej obštrukcii kanálika sa v nádore v pečeni vyvíja cirrhotické zmeny a stáva sa hustou, niekedy hrboľatou..

Ak je malígny nádor lokalizovaný distálne od miesta prítoku cystického kanálika, potom s blokádou bežného žľazového kanálika sa vyvíja stagnácia žlčovej a žlčovej hypertenzie, čo prispieva k napínaniu žlčníka; v týchto prípadoch je to dobre hmatateľné, je výrazne zväčšené, intenzívne, bezbolestné (Courvoisierov príznak). V priebehu času sa prekrývajúce sa železné bunky rozširujú a neobsahujú sliz, ale bielu tekutinu podobnú hlienu („biela žlč“)..

Keď je nádor lokalizovaný pri sútoku žlčníka a vznikne obyčajná glandulárna lézia, kvapka alebo empyém žlčníka sa vyvinie, a keď nádor znemožňuje prekrývanie bežného pečeňového kanálika, žlčník bez žlče je v kolapse. Malo by sa pamätať na to, že ak je poškodený jeden z lalokov v pečeni (vpravo alebo vľavo), žltačka môže chýbať aj po úplnom oklúzii neoplazmom a atrofiou zodpovedajúceho laloku pečene..

Diagnóza zhubných nádorov predmetu je ťažká, často dokonca aj počas operácie. Klinové prejavy umožňujú podozrenie na rakovinu z J. p., Najmä v prítomnosti symptómu Courvoisier. Avšak aj výrazne zväčšený žlčník môže byť zakrytý zväčšeným pravým lalokom pečene a nemusí byť cítený. Veľké diagnostické ťažkosti vznikajú pri prítomnosti cholangitídy a silnej bolesti, ktorá simuluje ochorenie žlčníkových kameňov. Konvenčné metódy röntgenového vyšetrenia. nie je indikovaná z dôvodu intenzívnej žltačky na začiatku. Diagnóza je uľahčená peritoneoskopiou so súčasným röntgenovým vyšetrením žlčových ciest (laparoskopická cholecystocholangiografia alebo laparoskopická cholegrafia) a perkutánnou transhepatálnou cholangiografiou (pozri). Posledne uvedený je však nebezpečný z dôvodu možného vylučovania žlče a krvácania z punkčnej dierky v pečeni, čo niekedy vedie k potrebe laparotómie..

Liečba zhubných nádorov položky iba chirurgická, funkčnosť pri tomto ochorení je však nízka. Podľa I.F. Linchenka boli radikálne operácie z 800 pozorovaní vykonané iba v 14,8% prípadov.

Pri chirurgických zákrokoch pri nádoroch pankreasu sa vykonáva resekcia dýchacích ciest so zošívaním (ak je to možné) jej koncov na drenáži alebo s použitím biliodigestívnej anastomózy a v prípade poškodenia intramurálnej časti všeobecnej duktúry sa vykonáva pankreatoduodenálna resekcia (pozri pankreatoduodenektómia). Pri paliatívnych zásahoch s cieľom obnoviť odtok žlče sa uplatňuje cholecystoduodeno- alebo cholecystoenteroanastomóza..

Ak je nádor lokalizovaný v oblasti bežného pečeňového kanálika, uchyľuje sa k paliatívnej chirurgii: rekanalizácia a intubácia kanálika alebo externá transhepatická drenáž. Je tiež možná operácia na odstránenie kanálika pomocou anastomózy medzi intrahepatálnym kanálikom a črevom (hepatocholangioenteroanastomóza)..

Podľa A. A. Šalimova je úmrtnosť po radikálnej operácii cca. tridsať%. Paliatívne operácie, eliminácia žltačky a intoxikácie a normalizácia chémie trávenia, zlepšenie stavu pacientov a predĺženie ich života.

Predoperačná príprava, pooperačné obdobie

Počas prevádzky na železničnej stanici sa používa sada sond na kontrolu priechodnosti železničnej stanice (pozri sondy), špeciálnych lyžíc a klieští na odstránenie kameňov z nich. Vybavenie operačnej sály by malo zabezpečovať vykonávanie počas operácie cholangiografiu a cholangiomanometriu (pozri). Revízia položky Zh. Je oveľa uľahčená v prítomnosti choledochoskopu (pozri. Choledochoskopia)..

Predoperačná príprava pacientov s nekomplikovaným chronickým ochorením rakoviny železa je redukovaná hlavne na reguláciu funkcie pečene, zvýšenie obranyschopnosti tela a prevenciu pooperačných komplikácií kardiovaskulárneho systému a dýchacích orgánov. Aby sa vytvoril fiziol, zvyšok biliárneho systému, pacientovi je predpísaná diéta na pestovanie mlieka. Na normalizáciu funkcie pečene sa predpisuje glukóza, komplex vitamínov B, kyselina askorbová, vitamín K, seripar, kyselina glutamínová, metionín, kyselina orotická a stimuluje činnosť pečene. Je potrebné neustále sledovať rovnováhu elektrolytov v krvi (najmä pomer K: Ca), študovať stav systému zrážania krvi a antikoagulačného systému. U pacientov so žltačkou, cholangitídou, pankreatitídou by sa okrem uvedených opatrení mal metabolizmus bielkovín normalizovať a mal by sa vyrovnať nedostatok bielkovín (strava, transfúzia proteínových prípravkov, plazma), mala by sa znížiť toxicita, rovnováha elektrolytov (hemodéza, Ringerov roztok), malé dávky hydrokortizónu alebo prednizon bezprostredne pred operáciou, počas nej a bezprostredne po nej. Na boj proti zlyhaniu pečene a obličiek je potrebné podať 1% roztok glutamínu. V prípade akútnej cholangitídy sa používajú širokospektrálne antibiotiká; v prípade pankreatitídy sú predpísané anti-enzýmy (trailol, kontracal).

Hlavnou metódou anestézie počas operácií na železničnej stanici je endotracheálna anestézia s použitím krátkodobo pôsobiacich svalových relaxancií. Anestézia by mala zabezpečiť stabilitu hemodynamiky počas operácie, aby sa zabránilo rozvoju hypoxie pečene, čo je pre túto kategóriu pacientov veľmi nebezpečné. V prípade kontraindikácií endotracheálnej anestézie sa operácie so železom môžu vykonávať v lokálnej alebo spinálnej anestézii..

Bolo navrhnutých veľa úsekov na prístup k vonkajším úsekom železnice, všetky však možno rozdeliť do štyroch hlavných skupín: šikmé úseky v oblasti nákladného oblúka, pozdĺžne (vrátane horného stredného úseku), priečne a uhlové alebo kombinované úseky. Najbežnejšie sú šikmé rezy v pravej hypochondrii..

Operácie na železnej kanyle sa vykonávajú na odstránenie zubného kameňa z nich, pokiaľ ide o nádory železnej kanyly, v prípade poškodenia železnej kanyly, a tiež na obnovenie odtoku žlče, ktorý bol narušený z rôznych dôvodov..

Inštrumentálne vyšetrenie vývodov počas chirurgického zákroku by sa malo začať cholangiografiou vykonanou cez cystický vývod (obr. 15) pomocou špeciálnych kanyly. Ak máte podozrenie na prítomnosť malého počtu kameňov, je vhodné použiť metódu transiluminácie (pozri) - priesvitnosť potrubí so špičkami zo sklenených vlákien: na červenom pozadí potrubia sú kamene zvýraznené čiernymi bodkami. V prítomnosti kameňov všeobecne Zh.p. a vo všetkých pochybných prípadoch urobte otvorenie generála Zh.p. - choledochotómia (pozri). Na odstránenie malých kameňov použite sondu Fogarty s nafukovacou manžetou na konci (obr. 16) a celú tekutinu umyte silným prúdom fiziolu, čo je roztok zo striekačky. V prípade pochybností o úplnom odstránení kameňov z žľazy sa použije choledochoskopia. Ak existuje podozrenie na zúženie koncovej časti spoločného žlčového kanálika alebo veľkej papily duodena, sú potrubia sondované elastickými plastovými sondami rôznych priemerov - od 2 do 6 mm (obr. 17). Po odstránení zubného kameňa sa otvor v spoločnom žlčovom kanáliku prišije slepou niťou, niekedy s drenážou zavedenou cez cystickú trubicu alebo drenážou lúmenu všeobecnej drenáže v tvare písmena T..

V prípade neodstrániteľnej prekážky sa odtok žlče cez kanáliky uchýli k aplikácii biliodigestívnych anastomóz (pozri Hepaticoduodenostomy, Hepatoduodenostomy, Choledochoduodenostomy). Väčšina operácií na železničnej trati končí vonkajšou drenážou potrubí rôznymi spôsobmi: gumový katéter podľa Vishnevského, trubica v tvare T podľa Keru; s odstránením drenáže cez pečeňové tkanivo. Výnimkou sú interné biliodigestívne anastomózy a prípady, keď neexistujú žiadne kontraindikácie na uloženie slepých stehov na ranu ženy. Spravidla operácie na samici Koniec zavedením drenáží do brušnej dutiny. Ak sa pred chirurgickým zákrokom u pacienta vykonala choledochoskopia, je potrebné odsať obsah žalúdka (zavlažovacia tekutina). Pooperačná liečba pacientov sa zásadne nelíši od prípravy pacienta na chirurgický zákrok. Hlavným cieľom v pooperačnom období je zabrániť rozvoju zlyhania pečene a obličiek. Preto je potrebné dbať na rýchle obnovenie normálnej funkcie pečene: podáva sa 1% roztok glutamínu, sú predpísané vitamíny, sirepar, kortikosteroidné hormóny, je kontrolovaná paréza čreva (proserín, pituitrín, nepretržitá aspirácia obsahu žalúdka tenkou sondou atď.) ), sledovať normalizáciu diurézy. V prípadoch, keď je prevádzka ukončená drenážou železničného predmetu, je drenáž odstránený po 12 - 14 dňoch. po operácii, predtým začínajúce (od 7 do 9 dní.) periodické upínanie drenáže, aby sa zvýšil prietok žlče do dvanástnika. Pred odstránením drenáže cez ňu sa nevyhnutne vykoná cholangiografia, ktorá je dôležitá pre posúdenie stavu a priechodnosti železničnej stanice; pomocou nej je možné identifikovať pooperačné striktúry pankreasu, kamene, ktoré zostali v potrubí (obr. 18). V prípade hnisavej cholangitídy sa drenáž zo železného kanála odstráni po 3 až 4 týždňoch a pri nekonštruktívnych operáciách, keď sa používa kontrolovaná drenáž podľa Pradery-Smith alebo Felker, sa odstráni po niekoľkých mesiacoch..

Opis anatómie, fyziológie a patológie intrahepatálnych žlčových ciest - pozri.

Anatómia, histológia, embryológia - Mikhailov G. A. Chirurgický význam topografie krvných ciev a žlčových ciest v bránach pečene počas ich atypického delenia a tvorby, Vestn, chir., T. 116, č. 4, s. 32, 1976, bibliogr.; Chirurgická anatómia brucha, ed. A. N. Maksimenkova, s. 297, L., 1972; Elias H. Nábor pri tvorbe ľudských žlčových ciest, Acta hepato-splenol. (Stuttg.), V. 14, str. 253, 1967; Hand B. H. Anatómia a funkcia extrahepatálneho biliárneho systému, Clin. Gastroenterol., V. 2, str. 3, 1973; McArthur M. S., Hiatt J. a. Bastounis E. A. Chirurgická anatómia porta hepatis, J. chirurg. Res., Y. 17, str. Ill, 1974; Züpen E. Elektro-nenmikroskopische Untersuchungen liber den Bau des Ductus choledochus beirn Men-schen, Anat. Anz., Bd 132, S. 211, 1972.

Patológia - Vasilenko V. X. Rakovina žlčových ciest, zborník z 2. konfederácie All-Union Conf. ter., str. 53, L., 19 * 60; Vinogradov V.V. a Winter P.I. Rany žlčových ciest pri cholecystektómii, chirurgia, č. 10, s. 119, 1975, bibliogr.; Vinogradov V.V., Winter P.I. a Kochiashvili V.I. Prekážka žlčových ciest. M., 1977, bibliogr.; Vinogradov V.V., Mazaev P.N. a Bragin F.A. Transparentná cholangiografia, M., 1969, bibliogr.; Halperin E.I. a Ostrovskaya. Kontrastná štúdia v chirurgii žlčových ciest, M., 1964, bibliogr.; Ischenko I. N. Operácie na žlčových cestách a pečeni, Kyjev, 1966, bibliogr.; Lindenbraten L. D. RTG vyšetrenie pečene a žlčových ciest, L., 1953, bibliogr.; Littmann I. Abdominal Surgery, trans. s tým., str. 412, Budapest, 1970; Mazaev P. N. a Grishkevich A. M. Duodenografia v diagnostike chorôb žlčových ciest a pankreasu, M., 1969, bibliogr.; P. Malle-Guy, P. J. Kestens. Syndróm po cholecystektómii, per. s francúzštinou, M., 1973; Milonov O. B., Vasiliev P. X. a Sukhomlina R. A. Laparoskopická röntgenová televízna cholecystocholangioskopia, Chirurgia, č. 6, s. 107, 1970; Multivolume Guide to Internal Medicine, ed. E. M. Tareeva, v. 5, s. 629, M., 1965, bibliogr.; Nogaller A. M. Choroby žlčníka a žlčových ciest, M., 1969, bibliogr.; Petrov B.A. a Halperin E.I. Chirurgia extrahepatických žlčových ciest, M., 1971, bibliogr. Petrova I. S. a Polyak E. 3. Rádiologické štúdie žlčových ciest, Kyjev, 1972, bibliogr.; Sitenko V. M. a Nechay A. I. Postcholecystektomický syndróm a opakované operácie na žlčovom trakte, L., 1972, bibliogr.; Skuya N. A. Chronické choroby žlčových ciest, L., 1972, bibliogr.; Smirnov E. V. Chirurgické operácie na žlčovom trakte, L., 1974; he, Chyby, nebezpečenstvá a komplikácie počas operácií na žlčovom trakte, M., 1976; Fedorov S. P. Gallstones a chirurgia žlčových ciest, M. - L., 1934; Tskhakaya 3. A., Vinogradov V. V. a Mamamtavrishvili D. G. chirurgia choledocholitiázy, Tbilisi, 1976, bibliogr.; Shalimov A.A. a kol., Chirurgia pečene a žlčových ciest, Kyjev, 1975, bibliogr.; Žlčový systém, ed. W. Taylor, Philadelphia, 1965; Dogliotti A. M. a Fogliati E. La chirurgia delle vie biliari, Torino, 1958; Gastroenterology, ed. H. L. Bockus, v. 1-4, Philadelphia, 1974-1976; Kehr H. Die Praxis der Gallenwege-Chirurgie, Wort und Bild, Bd 1-2, Miinchen, 1913; Shein C.J., Stern W. Z. a. Jakobson H. G. Potrubný žlučovod, Springfield, 1966, bibliogr.; Sherlock S. Choroby pečene a žlčových ciest, Oxford, 1975; Stadelmann O. u. a. Die Bedeutung der retrograden Pankreato-Cholangiographie fur die klinische Diagrnostik, Fortschr. Rontgenstr., Bd 118, S. 377, 1973, Bibliogr.; Theuer D. Leber- und Gallenwegserkrankungen, Jena, 1972, Bibliogr.; Wise R. E. Intravenózna cholangiografia, Springfield, 1962, bibliogr.

L. D. Lindenbraten (nájomné, rad.), O. B. Milonov (zranenia, onc., Chir.), S. S. Mikhailov (an.), A. M. Nogaller (met. Výskum, choroby) ), A.P. Shapkin (malformácie).