Fistulous vzdelávanie v konečníku

Fistula je fistula konečníka (formácia, ktorá sa vyskytuje vo vlákne konečníka, ktoré prechádza okolitým tkanivom). Fistuly sú vonkajšie a vnútorné. Vonkajšia fistula je lokalizovaná interne s prístupom k análnemu lumenu na koži hrebeňa. Vnútorný - vytvára spojenie dutých orgánov zvnútra tela.

Pri liečbe fistúl análneho kanála sa často uchýlia k chirurgickej terapii, mechanickému alebo chemickému čisteniu dutín. Je možné fistulu vylúčiť z konečníka pomocou liekov alebo ľudových liekov? Takáto liečba nie je účinná, lieky a netradičné lieky sa môžu použiť pri liečbe eliminácie fistuly ako pomocné metódy (urýchlenie regenerácie, obnovenie integrity tkaniva). Lekári používajú okrem chirurgického zákroku fistuly minimálne invazívny zásah.

Druhy chorôb

Klasifikácia výsledných fistúl konečníka je rozdelená podľa typu, pôvodu, štádia patológie. Samodiagnostika neprináša výsledky, je potrebná štúdia odborníkov.

Fistuly sa nachádzajú v niekoľkých variantoch:

  • úplné vzdelanie s dvoma dierami, dovnútra a von;
  • neúplné vzdelávanie s jednou dierou;
  • komplexná formácia s mnohými dierami.

Klasifikácia patológie črevnej fistuly lokalizáciou zo zvierača:

  1. Intrafinktistická fistula z konečníka ovplyvňuje časť sfinkterového tkaniva.
  2. Extrafinkterická fistula v čreve - vnútorná tvorba, ťažko diagnostikovateľná a ťažko liečiteľná.
  3. Fistula konečníka, tvorená transfinkerom, prechádza pozdĺž prednej steny čreva a zvierača..

Fistula s hemoroidmi sa rozoznáva štyrmi stupňami vzniku patologického procesu. Je to kvôli stupňu hnisania, závažnosti rektálnej patológie. Vonkajšia hemoroidová črevná fistula sa objavuje u pacientov ako komplikácia s predĺženými hemoroidmi.

príčiny

Fistula konečníka a spôsobuje:

Akútne štádium choroby

  1. Infekcia škrupiny a okolitého črevného tkaniva - spočiatku sa vyskytuje zápal v tukovom tkanive (paraproctitída), čo vedie k akumulácii hnisavého obsahu. Po prerazení abscesov zostávajú kanály, ktoré sa nazývajú fistuly. Fistuly sa môžu ďalej hojiť alebo sa môžu zapáliť a hromadiť hnis.
    Proktologi tvrdia, že fistula vo vnútri hrubého čreva je vytvorená v dôsledku akútnej paraproctitídy. Keď infekcia preniká do hlbokých vrstiev konečníka a okolitého vlákna, vyvoláva sa perirezálny absces. Po jeho otvorení sa vytvorí fistulous formation. Fistula sa môže objaviť v dôsledku neskorých návštev proktorológa a liečby, ako aj v dôsledku radikálovej techniky paraproctitídy..
  2. Neformované črevné útvary fistuly sa môžu objaviť ako komplikácia po chirurgickej starostlivosti alebo poúrazovej udalosti. Napríklad u žien sa fistuly tvoria v dôsledku spojenia vagíny s konečníkom. Takže v procese pôrodu môžu nastať zlomeniny (panvová prezentácia plodu, predĺžená práca, trauma pôrodného kanálu), poškodenie tkaniva môže ovplyvniť fistulous formácie.
  3. Nevhodná terapia.
  4. divertikulitída.
  5. Chlamydia.
  6. Rektálna tuberkulóza.
  7. AIDS.
  8. syfilis.

Na určenie liečebného režimu je potrebné vykonať štúdiu, aby sa zistila príčina vzniku fistuly.

príznaky

Vonkajšie vnútorné črevné fistuly majú závažné príznaky. Príznaky výslednej fistuly konečníka nemožno ignorovať, pretože patológia sa v zriedkavých prípadoch môže vyriešiť sama osebe. Pacienti najčastejšie vyžadujú, aby bola v čreve vyrezaná fistula..

Fistuly konečníka majú príznaky bolesti, rejekcie z análneho kanála so stopami krvi. Pacienti pociťujú fyzickú a morálnu malátnosť, častú výmenu spodnej bielizne a posteľnej bielizne a každodenné vankúšiky. Vďaka exsudátu u pacientov perineum neustále svrbí a horí. Fistula na pápežovi sa prejavuje zvyšujúcimi sa symptómami bolesti pri kašľaní, kýchaní alebo pohybe čriev.

S remisiou príznaky zmiznú a osoba opäť odloží ísť k lekárovi. S každou exacerbáciou sa syndróm bolesti začína znova.

S predĺženým priebehom choroby sa u pacientov vyskytujú ďalšie príznaky:

Nepohodlie v konečníku

  • hnis je oddelený od čreva;
  • slabosť;
  • fekálna inkontinencia;
  • migréna;
  • zlý spánok;
  • zjazvenie;
  • deformácia čriev, modifikácia zvierača;
  • slabé libido.

Ak sa objavia príznaky fistulous formácie, odporúča sa naliehavo konzultovať s proktorom. Faktom je, že fistuly nemožno odstrániť bez chirurgického zákroku, ale čím skôr pacient vyhľadá pomoc, tým ľahšie je pre lekára, aby sa s fistulou vyrovnal bez zjavných pooperačných komplikácií..

diagnostika

Po vyšetrení proktorom je pacient pýtaný na sťažnosti a povahu príznakov. Ako vyzerá výsledná fistula konečníka? Ako rozlíšiť fistulu od zapálených hemoroidov? Vonkajšie útvary črevných fistúl sú diagnostikované vizuálne. Pri skúmaní konečníka odhalí proktokológ jednu alebo viac dier v koži. Ak ich stlačíte, hnis vyjde.

Vnútorná fistula vo vnútri konečníka sa deteguje rektálnym vyšetrením prstami. Okrem rektálneho vyšetrenia lekár predpíše množstvo ďalších diagnostických opatrení, ktoré pomôžu identifikovať patológiu v ktoromkoľvek štádiu a rozpoznať stále netvorené vnútorné črevné fistuly:

  • krv pre biochémiu;
  • všeobecné testovanie krvi a moču;
  • výkaly skrytej plazmy.

Prístrojový výskum:

  1. Fistulografia - zavedenie špeciálneho kontrastného činidla do konečníka, po ktorom sa urobí fotografia. Z obrázku môžete spoznať fistulu, lokalizáciu dutiny hnisom. Toto vyšetrenie je povinný postup pred operáciou.
  2. Sigmoidoskopia je endoskopické vyšetrenie konečníka pomocou skúmavky, ktorá je vložená do konečníka. Počas štúdie môže odborník vizuálne vyšetriť sliznice tkaniva konečníka, vykonať biopsiu na rozlíšenie fistúl od novotvarov..
  3. Ultrazvuk - testovanie vlákien.

liečba

Vonkajšie útvary črevnej fistuly pred chirurgickým zákrokom sú liečené antibiotikami, liekmi proti bolesti a liečivými lokálnymi prípravkami. Vďaka liekovej terapii je pacient uľavený, pred operáciou je tiež predpísaná fyzioterapia. Je to potrebné na zabránenie komplikáciám v období obnovy. Liečba fistúl konečníka nie je možná bez chirurgického zákroku, preto by ste sa nemali uchýliť k ľudovým a drogovým metódam. Nemôžete strácať deň zbytočnými pokusmi so zdravím.

Hlavnou liečbou rektálnej fistuly je chirurgická starostlivosť. Jediným riešením, ako sa vysporiadať s týmto problémom, je vyrezať fistulu s následným čistením a odvodnením. Pri remisii sa operácia nevykonáva, takže rúrky fistuly sú upchané a neexistuje jasný referenčný bod. V tomto období patológie chirurg nemôže úplne odstrániť fistulu v konečníku a pri vykonávaní manipulácie tiež poškodí zdravé tkanivo okolo zažívacieho traktu, čo je nežiaduce.

Prevádzková technika sa vyberá s prihliadnutím na rozmanitosť fistulous formácie, jeho lokalizáciu, štádium zjazvenia, prítomnosť vredových vakov alebo infiltrátov v pararektálnej sliznici. Proctológ musí vykonať operáciu na konečníku, ak je to potrebné, potom otvoriť vrecká abscesových vakov, vykonať drenáž, zošívať sfinkter, blokovať vnútorné kanáliky fistuly fragmentom slizničného vaku.

Celý priebeh práce s potrebnými úkonmi sa prideľuje individuálne, pričom sa berie do úvahy charakteristika patológie a tela pacienta. Fistuly sa vyrezávajú v nemocnici v celkovej anestézii. Po chirurgickej manipulácii je pacient sledovaný najmenej 7 dní v nemocnici pod dohľadom lekárov.

Po prevádzke

Keď sa vykonala operácia na odstránenie fistuly konečníka, pacienti by sa mali zdržať defekácie po dobu 5 dní. Z tohto dôvodu odborníci predpisujú stravu bez strusky. Ak sa zvýši peristaltika, lekár môže predpísať Norsulfazol alebo Levomecitin perorálne.

Fistula konečníka vyžaduje liečbu po operácii. Prvé obvazy sa uskutočňujú tri dni po operácii. Postup je dosť bolestivý, takže počas obväzovania používajú lieky proti bolesti. Po vyrezaní fistuly sa do konečníka vloží tampón..

Počas obväzu sa navlhčí peroxidom a odstráni sa, na ranu sa pôsobí peroxidom, antiseptickými látkami a naplní sa čerstvým tampónom s masťou. Na tieto účely je vhodná masť Levomikol alebo Vishnevsky. Masť sa tiež zavedie do konečníka. Štvrtý deň sa do rekta dostanú čapíky na báze belladony alebo novokainu.

Ak v piaty deň stolička neprišla, pacient dostane klystír (očistenie). V potrave je povolené používať krupicu pripravenú z vody, vývaru, mäsových guličiek, varenie v pare, varené ryby. Kvapalina je povolená v neobmedzenom množstve. Jedlá by mali byť slané, bez korenia.

Po troch dňoch sa strava môže rozšíriť o pridanú šťouchanú zemiaky z varenej zeleniny (zemiaky, repa), kyslé mliečne výrobky, ovocné pyré z ovocia, pečené jablká. Je zakázané používať surovú zeleninu, ovocie, strukoviny, sýtené nápoje, alkohol.

Po každom pohybe čriev lekári odporúčajú robiť kúpele (sedavé) s antiseptickými roztokmi furocilínu, chlórhexidínu alebo miramistínu. Ak sú na koži vonkajšie švy, odstránia sa zvyčajne jeden týždeň po operácii. Operácia vykonaná na fistule konečníka vyžaduje dva až tri týždne zotavenia. Po 14 až 21 dňoch sa rany úplne uzdravia. Po dobu dvoch alebo troch mesiacov pacient pozoruje menšiu inkontinenciu plynu s tekutým výkalom (lekár na to upozorní pred chirurgickým zákrokom). Na účely odbornej prípravy zvierača je predpísaná špeciálna terapeutická gymnastika..

prevencia

Aby sa zabránilo tvorbe fistúl, je potrebné dodržiavať lekárske odporúčania. Každému ochoreniu sa dá ľahšie predchádzať ako liečiť. S cieľom zabrániť výskytu patologického problému existuje množstvo preventívnych opatrení.

V prvom rade je potrebné včas vyšetriť pacientov s hemoroidmi, paraproktitídou alebo inými chorobami anorektálnej zóny, dostať lekársky predpis a vykonať ju presne. V prípade rušivých symptómov rektálnych chorôb ich nemožno ignorovať. Včasná liečba pomôže predchádzať chirurgickým opatreniam zameraným na excitáciu formácií, ako aj predchádzať závažným komplikáciám.

Aby sa zabránilo, je tiež potrebné jesť správne, predchádzať zápche, viesť aktívny životný štýl, hľadať čas na cvičenie. Platí to najmä pre ľudí, ktorí majú sedavú prácu..

Výživa fistuly

Všeobecný opis choroby

Fistula konečníka alebo fistuly je patologický kanál, ktorý sa nachádza medzi dvoma dutými orgánmi, medzi dutými orgánmi a vonkajším prostredím alebo medzi nádorom a povrchom tela. Vzhľad, fistula je úzky kanál lemovaný epitelom.

Rozlišuje sa tiež choroba, ako je fistula na ďasne, ktorá je latentným zápalovým procesom na ďasne a ktorá môže byť výsledkom neliečeného kazu, oneskorenej múdrosti zubov a iných problémov so zubami..

Príčiny fistuly

  1. 1 U väčšiny pacientov sa môže vyskytnúť fistula v dôsledku akútnej paraproctitídy.
  2. 2 Purulentná fistula môže tiež vyvolať zostávajúcu infekciu hlboko v tkanivách alebo dokonca v odumretých častiach kosti.
  3. 3 Hnisavé fistuly sa môžu tvoriť aj po slepých ranných ranách, pri ktorých neboli fragmenty a guľka včas odstránené.
  4. 4 Hnisanie švov v blízkosti ligatúr - nite na ligáciu krvných ciev môžu spôsobiť fistuly.
  5. Chronická periodontitída môže spôsobiť ďasienkovú fistulu.

Príznaky fistuly

V závislosti od typu fistuly sa rozlišujú tieto príznaky:

Keď sa zaznamená fistula konečníka:

  • Svrbenie a nepohodlie;
  • Bolesť na bolesť v konečníku, najmä pri defekácii.
  • Prítomnosť malej rany v konečníku, z ktorej sa vylučuje hnis.

Ak je známa fistula ďasien:

  • Mobilita zubov alebo zubov;
  • Bolesť pri dotyku so zubom;
  • Izolácia hnisu od kanála fistuly;
  • Opuch a hyperémia ďasien.

Pri bronchiálnej fistule sa prejavuje špecifická endobronchitída.

Druhy fistúl:

  1. 1 Vonkajšia a vnútorná (napr. Bronchoezofageálna);
  2. 2 Hnisavý, mukózny, močový, fekálny, žlčový (v závislosti od tajomstva, ktoré je od nich pridelené);
  3. 3 Žalúdočná, pažerálová, črevná, análna a pupková fistula, anus fistula (najbežnejšia), duodenálna fistula a ďalšie.

Užitočné potraviny pre fistulu

Fistula je choroba, ktorá si vyžaduje neodkladnú lekársku starostlivosť. Na jej liečbu je často potrebné chirurgické ošetrenie. Následne by strava pacienta mala byť prísne kontrolovaná lekárom, aby sa predišlo komplikáciám alebo opätovnej tvorbe fistuly. Na úplné zotavenie lekári predpisujú špeciálnu diétu, ktorej účelom je odstrániť nerovnováhu medzi proteínmi a energiou. Ak lekár neposkytuje špeciálne rady týkajúce sa stravovania, mali by ste dodržiavať všeobecné odporúčania. Jedli 5 krát denne po malých dávkach. Je dôležité, aby bolo ohrievané.

  • Ak sa pacient podrobil chirurgickému zákroku, aby sa odstránila fistula, lekár predpíše špeciálnu tekutú stravu, aby vylúčila stolicu a nekontaminovala ranu stolicami. Zahŕňa kefír, vodu, varenú ryžu.
  • S črevnými fistulami sú predpísané dáta, hrozienka a arašidy, aby nasýtili telo mikroelementmi.
  • Okrem toho, pri črevných fistuloch lekári najčastejšie predpisujú potraviny s vysokým obsahom bielkovín, pretože takíto pacienti by mali dostávať asi 3 000 kcal za deň zdravej výživy s nízkym obsahom tuku. Môže ísť o chudé mäso (hovädzie mäso, morčacie filé, kuracie prsia) a ryby (pstruh, ružový losos, tuniak). Môžete jesť aj vajcia a nízkotučný tvaroh. Okrem toho sa týmto pacientom predpisuje syr, diétna klobása, klobásy, prevarený jazyk, pečeňová pasta, strmé obilniny, sušienky a biely chlieb. Okrem toho tieto produkty zlepšujú črevnú motilitu.
  • Je užitočné jesť hovädzie a kuracie pečene, arašidy, vlašské orechy, lieskové orechy, mandle a jačmenné krúpy, pretože obsahujú kyselinu listovú, ktorá má pozitívny vplyv na organizmus s netvorenými črevnými fistulami a normalizuje funkciu čriev..
  • Okrem toho, ak existuje netvorená črevná fistula, lekári odporúčajú používať hovädzie mäso, králičie mäso, nízkotučné baranie mäso a bravčové mäso, kuracie vajcia a kyslú smotanu, pretože sú bohaté na vitamín B12, ktorý normalizuje metabolizmus v tele, ktorý je narušený fistulami..
  • Užitočné pre netvorené črevné fistuly a použitie kyseliny pangámovej (vitamín B15), ktorá sa nachádza v pšenici, divej ryži, krupici jačmeňa, pohánky, mandlí, tekvicových semien a melónu..
  • Je dôležité, aby ľudia s fistulou dostali dostatok vitamínu C, ktorý má priaznivý vplyv aj na metabolizmus. Zvyčajne sa predpisuje ako injekcia, ale môžete použiť aj produkty s obsahom. Patria sem sladké papriky, čierne ríbezle, rakytník, ružičkový kel a červené kapusta, ako aj zimolez. Zároveň nezabudnite, že nadmerná konzumácia surovej zeleniny a ovocia nie je vhodná pre fistuly, pretože je vyvolaný pohyb čriev. Alternatívna možnosť - mierne množstvo dusenej zeleniny.
  • V prípade žlčových fistúl je užitočné jesť hovädzie a kuracie pečene, maslo, smotanový syr, kyslou smotanu, syr feta a tvaroh, ktoré nasýtia telo vitamínom A, ktorý je antioxidantom. Nedostatkom tohto vitamínu je v tele žlčová fistula.
  • Pri žlčových fistulách sa prejavuje aj nedostatok vitamínu D, ktorý môže byť nahradený slepačími vajcami, smotanou, pečeňou, kyslou smotanou a maslom. Vitamín D je nevyhnutný na reguláciu vápnika a fosforu v tele..
  • Okrem toho, s biliárnymi fistulami, lekári odporúčajú užívať antioxidanty, ktorých hlavným zástupcom je vitamín E. Nachádza sa v mandliach, lieskových orechoch, arašidoch, pistáciách, kešu, sušených marhuliach, pšenici, jačmenných krupiciach, vlašských orechoch, lososoch, ostriežoch a ovsených vločkách..
  • Žlčová fistula môže tiež spôsobiť nedostatok vitamínu K, ktorý reguluje motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu. Normalizuje tiež procesy zrážania krvi v tele, čo je dôležitý faktor, pretože u pacientov je zaznamenané krvácanie. Vitamín K sa nachádza v cibule, paradajkovej paste, mrkve, kapuste, jablkách, hruškách a banánoch. Tieto výrobky však nemôžete zneužívať, ale je lepšie ich len spariť. Pred operáciou pacientov s fistulou lekári predpisujú tiež vitamín K, ktorý pomáha znižovať stratu krvi..
  • Ako tekutinu sa odporúča používať 3-dňový kefír, mlieko, smotana, silný čaj, kakao, odvar hrozienok, šípky, paradajková šťava, ovocné šťavy z kôstkového ovocia. Nezpůsobujú fermentáciu, ale obohacujú telo užitočnými látkami..

Črevná fistula

Črevné fistuly (fistulae intestinales) - otvory v črevnej stene izolované od brušnej dutiny, cez ktorú komunikuje lúmen čreva s prostredím alebo s iným dutým orgánom..

Črevné fistuly sú známe už od staroveku, až do polovice 19. storočia. v literatúre sa o nich našlo len niekoľko správ, ktoré súviseli s malým počtom operácií na brušných orgánoch.

obsah

klasifikácia

Za najjednoduchšie a najpohodlnejšie sa považuje klasifikácia črevných fistúl, ktorú navrhli V. A. Oppel a N. I. Bobrikova (s niekoľkými dodatkami P. D. Kolchenogova a B. A. Vitsyn, 1964, 1965). Podľa tejto klasifikácie sa črevné fistuly delia nasledovne: podľa etiológie - vrodené, získané (lekárske, traumatické, iné); v mieste otvoreného otvoru - vonkajšieho a vnútorného; podľa štruktúry priehľadného otvoru a kanála - v tvare pier, rúrkovitých a prechodných; podľa počtu otvorov - jednoduché (jedno, dvojité) a viac (susedné, vzdialené); lokalizácia - fistuly dvanástnika, tenkého čreva, hrubého čreva, konečníka; priechodom črevného obsahu - úplný, neúplný; pri vylúčenom exkremente - fekálie, sliznice, hnisavé fekálie, hnisavé sliznice, iné; prítomnosťou alebo neprítomnosťou komplikácií - nekomplikovaných a komplikovaných lokálnymi komplikáciami (vred, fekálny flegmon, dermatitída, osteomyelitída atď.) a všeobecnými komplikáciami (vyčerpanie, sepsa atď.).

etiológie

Príčiny tvorby črevnej fistuly sú rôzne. Počas vojen sa frekvencia K. strany výrazne zvyšuje, najmä pôvod strelnej strely. V čase mieru sú najbežnejšie príčiny vzniku. sú zápalové procesy, zhubné novotvary, uzavreté a otvorené zranenia. V mnohých prípadoch K. strana. sú ukladané chirurgmi s cieľom vyložiť tráviaci trakt alebo zaviesť tekutinu a živiny do jej lúmenu (pozri kolostómia, enterostómia).

Patologická fyziológia

Patologické zmeny v organizme sú determinované predovšetkým lokalizáciou a K. komplikáciami strany. Čím vyššia je fistula, tým väčší je jej negatívny účinok na telo. V tomto prípade úplné fistuly alebo neúplné, ale so značným prietokom rýchlo vedú k závažným poruchám v tele. Uvoľňovanie veľkého množstva tekutín, enzýmov, elektrolytov a nestráveného jedla vedie k progresívnej deplécii tela. Najväčšie zmeny v progresívnej dystrofii sa pozorujú v pečeni a obličkách..

Z vonkajšej strany, najmä tenkého čreva, prichádza hypoproteinémia s dysproteinémiou, ktorá sa prejavuje hypoalbuminémiou, zvýšenie frakcií alfa a gama globulínu dosť rýchlo. V závislosti od výšky fistuly je rovnováha medzi vodou a elektrolytom narušená do tej istej miery a obzvlášť rýchlo sa vyskytuje hypokaliémia a hypovolémia, ktoré zasa prispievajú k nerovnováhe elektrolytov. Tieto zmeny sú menej výrazné pri fistuloch s nízkym črevom a fistuloch hrubého čreva. S pridaním purulentných septických komplikácií sa však vyvíjajú toxemické javy, ktoré tiež vedú k závažným dystrofickým zmenám s vývojom zlyhania pečene a obličiek..

Dôvod smrti v To. väčšina autorov považuje stratu tráviacich štiav, elektrolytov, prudké narušenie metabolizmu bielkovín, dehydratáciu tela.

Klinický obraz

Hlavným príznakom vonkajšej črevnej fistuly je uvoľňovanie chymu, plynov alebo výkalov z rany. Pri nízkych fistuloch, najmä v ľavej polovici hrubého čreva, je prietok pravidelný. Závažnosť klinického obrazu je daná lokalizáciou fistuly, množstvom vylúčeného vylučovania, ako aj prítomnosťou komplikácií. Komplikácie. vyskytujú sa vo forme dermatitídy, macerácie kože, tvorby hnisavých dutín, podkožného a retroperitoneálneho tkaniva hlienu, osteomyelitídy. Najzávažnejšou komplikáciou je septiskopémia a septikémia (pozri sepsa)..

diagnóza

Predbežné posúdenie lokalizácie črevnej fistuly sa môže urobiť podľa výsledkov konvenčného očistného klystýru. Na základe dohody. v hrubom čreve voda zpravidla vyteká cez fistulous otvor. Zvyčajne sa to nepozoruje, ak fistula pochádza z tenkého čreva. Približná predstava o umiestnení fistuly je daná pozorovaním pacienta po jedle. Priradenie málo zmenených jedál z fistuózneho otvoru v priebehu nasledujúcej hodiny po jedle naznačuje prítomnosť dvanástnikovej alebo vysokej tenkej črevnej fistuly. V pochybných prípadoch je možné dať pacientovi roztok metylénovej modrej, karbolénu, ktorý uľahčuje identifikáciu jeho uvoľnenia z fistuózneho otvoru. Dôležitú úlohu pri diagnostike hrá röntgenové vyšetrenie. S vysokými fistulami tenkého čreva, röntgenovým vyšetrením žalúdka a čriev as kolonálnymi fistulami umožňuje irrigoskopia (pozri) presné určenie umiestnenia fistuózneho otvoru. Na internej adrese. rentgenol, vyšetrenie čreva vám umožní jasne určiť smer fistulous priebehu, rovnako ako určiť orgán, je hlásený K. Krym. Dôležitá úloha na vonkajšej strane. fistulografické hry (pozri), ktoré umožňujú nielen objasniť lokalizáciu fistuly, ale tiež určiť stav aduktívnej a unesenej časti čreva. Štúdium stavu brušného čreva je povinné predovšetkým s úplnými fistulami, pretože s dlhou existenciou K. Zaznamenali sa prípady výraznej atrofie a dokonca aj zlikvidovania únosu. Endoskopické výskumné metódy, ako je gastroskopia (pozri), duodenskopia (pozri), intestinoskopia (pozri), kolonoskopia (pozri), sú dôležité najmä pre diagnostiku vnútorných fistúl (napr. Gastrointestinálneho), atď. - umožniť špecifikovať lokalizáciu fistuózneho otvoru, stavu črevnej steny, aby sa určila závažnosť zápalového procesu alebo prítomnosť malígneho nádoru, -..

Druhy črevnej fistuly

Vrodená črevná fistula

Vrodené črevné fistuly vznikajú v dôsledku porušenia procesov embryogenézy v raných štádiách vývoja plodu..

Vrodené fistuly tenkého čreva sú spojené s porušením obliterácie črevného kanálika vitellínu (ductus omphaloentericus). Normálne k pusteniu črevného kanálika vitellínu dochádza do 3. mesiaca. vnútromaternicový život. V rozpore s jeho obliteráciou sa vyskytujú úplné alebo neúplné fistuly tenkého čreva alebo pupky fistuly (obr. 1 a 2).

Úplná fistula pupku sa vyskytuje v prípadoch, keď je in vitro črevný kanál nezatvorený a ilárny lúmen komunikuje s prostredím cez pupočník. Vzhľad K. s. celkom charakteristický a nepredstavuje žiadne zvláštne ťažkosti pri diagnostike. Po páde pupočnej šnúry sa pupočníková rana nezatvorí. V oblasti pupočného prstenca sa nachádza sliznica čreva jasne červenej farby. Tkanivá okolo fistuly sú infiltrované. Pri namáhaní a kričaní dieťaťa je možné vyvieranie (odvrátenie) susedného segmentu čreva fistuóznym otvorom, čo môže viesť k narušeniu priechodnosti čreva. V pochybných prípadoch je fistulografia cenným diagnostickým nástrojom. Kontrast fistuly vstupuje do tenkého čreva. Neustále vydychovanie črevného obsahu vedie k macerácii kože prednej brušnej steny a vyčerpaniu. Deti zaostávajú fyzicky. vývoj.

Ošetrenie kompletnej pupočnej fistuly je funkčné. Aby sa predišlo komplikáciám (evaginácia, infekcia prednej steny brucha, ulcerácia a krvácanie), operácia sa vykonáva okamžite po stanovení diagnózy. Táto operácia spočíva v nastolení fistulous kurzu v priebehu. Na defekt čriev sa aplikuje jednoradový steh. Prognóza je vo všeobecnosti priaznivá.

Neúplné fistuly sa pozorujú oveľa častejšie ako úplné fistuly a vznikajú, keď je narušené obliterovanie distálnej časti in vitro črevného kanálika..

V neúplnom K. s. medzi nenahraditeľnými granulami v pupočníkovej rane je možné nájsť bodovitý otvor s malým seróznym alebo hnisavým hnisavým výtokom. Priebeh takýchto fistúl je vždy dlhý. Často sa spájajú sekundárne zápalové javy. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná ozvučenie fistulous kurzu. Sonda sa zvyčajne môže vykonávať do hĺbky 1 až 2 cm, v prípade pochybností je potrebné vykonať fistulografiu. To vám umožní objasniť povahu fistuly..

Liečba neúplnej pupočnej fistuly sa musí začať konzervatívnymi opatreniami. Odporúčajú sa denné hygienické kúpele so slabým roztokom manganistanu draselného. Po ošetrení toalety a alkoholu sa pupočníková rana kauterizuje 5% alkoholovým roztokom jódu alebo 10% roztokom dusičnanu strieborného. V dôsledku konzervatívnej liečby sú vo väčšine prípadov neúplné fistuly nezávisle uzavreté. S neúčinnosťou konzervatívnej liečby je indikovaný chirurgický zákrok spočívajúci vo vyostrení fistuózneho priebehu. Operácia sa odporúča vykonať vo veku nad 6 mesiacov. Prognóza je vo všeobecnosti priaznivá.

Colonic vrodené fistuly sú výsledkom abnormalít vo vývoji anorektálnej oblasti (pozri Anus, Rectum)..

Výskyt vrodenej fistuly hrubého čreva je spojený s neúplným uzavretím vertikálneho kloakálneho septa v počiatočných štádiách embryonálneho vývoja. V dôsledku toho zostáva správa medzi anorektálnou a urogenitálnou časťou primárneho kloaky..

Tieto fistuly sa pozorujú pri normálne vytvorenom konečníku, ako aj pri atrézii jeho konečníka a konečníka. Fistuly sa môžu otvárať do reprodukčného systému (vagína, predsieň, maternica), do močového systému (močový mechúr, močová trubica) a do hrádze..

Pri normálne fungujúcom otvorení konečníka dochádza k defekácii prirodzene, ale trus sa čiastočne nechá opustiť fistulou do orgánu, s ktorým je hlásenie. U chlapcov sa fistula najčastejšie otvára do močovej trubice, u dievčat, v predvečer vagíny. V prípade anastomózy medzi konečníkom a močovým mechúrom sa neustále pozoruje presakovanie moču v dôsledku zmiešavania s výkalmi. Zároveň močou prechádzajú plyny. Takéto fistuly sú často závažné v dôsledku vzostupnej infekcie močových ciest. Pri rektestibulárnej fistule sa obvykle zaznamenáva inkontinencia tekutých výkalov a plynov. Lokalizácia fistuly je stanovená pri externom vyšetrení a pozorovaní aktu močenia. Fistulografia nakoniec potvrdí diagnózu.

Výber metódy liečby a jej načasovanie závisí od typu fistuly. U pacientov s fistulou v moči je operácia indikovaná okamžite po narodení a diagnostike. S fistulami v reprodukčnom systéme (u dievčat) sa o liečbe rozhodne individuálne. Indikácia pre včasný chirurgický zákrok (6 - 8 mesiacov) je pretrvávajúca zápcha, sprevádzaná intoxikáciou a oneskorením fyzickej. Rozvoj. Pri fistule vo vagíne alebo v moči je vhodnejšie vykonať proktokoplastiku v brušnej dutine..

Získaná črevná fistula

Získané črevné fistuly sa tvoria v dôsledku komplikovaného priebehu akútnych a chronických zápalových procesov v brušnej dutine alebo malígnych novotvarov. Najčastejšou príčinou vzniku fistuly je akútna apendicitída, peritonitída, ulcerózne procesy v žltom čreve. trakt, gynekologické choroby, črevná tuberkulóza, Crohnova choroba. Fistuly môžu byť tiež dôsledkom komplikácií rôznych chirurgických zákrokov na orgánoch v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore. Poranenia brucha, najmä prieniky, často vedú k vzniku K. s.

S labiálnymi fistulami sa sliznica čreva spája s kožou po celom obvode fistuózneho otvoru (obr. 3). Vo fistule v tvare pery sa rozlišujú tieto prvky: otvorenie fistuly, predná a zadná stena, vedenie a odstránenie častí čreva nesúcich fistulu. Predná a odberná časť črevnej trubice u väčšiny pacientov s fistulami v tvare pier sú od seba oddelené vyčnievajúcou zadnou stenou čreva vo forme tzv. ostrohy (obr. 4). Ostroha môže byť pohyblivá (falošná) a nehybná (pravá). Prvý je voľne ponorený do tlaku na črevný lúmen. Niekedy sa to stane, keď pacient zmení polohu. Skutočná ostroha nezasahuje do brušnej dutiny ani vtedy, keď je pacient v polohe, ani keď je stlačený prstom kvôli fixácii jazvami a komisármi..

V závislosti od rozsahu uhla sú predné a odnímajúce kolená čreva § nesúce fistulu pripevnené k sebe pod Krymom, rozlišujú medzi akútnymi a tupými (plochými) ostnami. Horná časť ostrohy je obrátená smerom k štrbinovitému otvoru, základňa do brušnej dutiny. Akákoľvek stena čreva sa môže podieľať na tvorbe ostrohov. Vytvorená pravá ostroha neumožňuje priechod črevného obsahu do distálnej časti, čo vedie k vytvoreniu úplného C..

Pri veľkých fistuloch je možné pozorovať výstupok z predných alebo unesených segmentov čreva a namiesto takejto fistuly sa často vytvára veľký herniálny výstupok. Pri plnej fistule v tvare pery nastávajú atrofické zmeny vo výstupnom kolene a fistula je v týchto prípadoch charakterizovaná krátkym kanálom a veľkou vôľou. Fistuly v tvare pery sú jednoprostorové (obr. 5) a majú dvojité ústa, pričom bifaciálne fistuly sú vždy plné (obr. 6)..

Trubicové črevné fistuly (obr. 7) sa vyznačujú prítomnosťou kanálika obloženého jazvou alebo granulačným tkanivom medzi vonkajším otvorom fistuly a stenou čreva. V trubicovej fistule sa popri kanáliku vyznačujú aj vonkajšie a vnútorné diery. Trubicové fistuly sú zvyčajne neúplné a majú tendenciu sa samy uzatvárať..

Stále existujú prechodné formy fistúl, keď sa vyskytnú známky pery a tubulárnej fistuly. D.P. Chukhrienko popisuje tzv. pyogénne fistuly, v ktorých je hnisavá dutina medzi vnútorným a vonkajším otvorom tubulárnej fistuly.

liečba

Konzervatívne zaobchádzanie

Konzervatívna liečba by mala byť vždy komplexná. Iba neefektívnosť a niekedy aj zjavná márnosť konzervatívnej liečby nás núti k operácii. Konzervatívna liečba tubulárnych fistúl by mala byť obzvlášť vizuálna a perzistentná..

Jeho komplex zahŕňa predovšetkým opatrenia zamerané na zníženie alebo zastavenie úniku črevného obsahu, odstránenie plytvania, dehydratácie, toxémie, prevenciu a elimináciu dráždivého účinku enzýmov na okolité tkanivá. Na zníženie alebo zabránenie vypúšťania z fistuly v tvare pery, drenážneho skla a gumených trubíc sa navrhuje niekoľko typov uzáverov a tlmičov, ako aj špeciálne zariadenia. Použitie drenážnych sklenených trubíc typu Paul (obr. 8), gumených uzáverov a dopravných zariadení je vhodné iba pre vysoko tenké črevné fistuly, pretože hustý črevný obsah rýchlo uzaviera lúmen fistuly. Obturátory sa môžu použiť na fistuly v tvare pery akejkoľvek lokalizácie, ak neexistuje skutočná ostroha.

Vo fistuloch tenkého čreva s výraznou ostrohou sa používajú zariadenia, ktoré odsávajú črevný obsah z adukčného segmentu a transportujú ho do výstupného segmentu čreva (Macnaughtonov prístroj, obr. 9). I.M. Rokhkind použil gumové drenážne trubice na uzavretie lúmenu intestinálnej fistuly, súčasne sa ostroha odsunula nabok a uzavrela lúmen fistuly (obr. 10). Khatskelevich (1938) navrhol svoj model gumovej klapky (obr. 11). Obturátor navrhnutý P. B. Kolchenogovom je jednoduchý a ľahko použiteľný (obr. 12). Autorka bola schopná vykonať úplnú obštrukciu u 44,2% pacientov s K. v tvare pery.

Rôzne typy chlopní sa však často nepoužívali, pretože často stláčajú črevnú stenu, ktorá spôsobuje poruchy príjmu potravy s následným vývojom komplikácií..

Na boj proti macerácii kože existujú metódy, ktoré možno rozdeliť na mechanickú ochranu (upchanie píšťaly) a biol, ochranu (rôzne tlmivé roztoky, práškové mlieko v prášku, acidofilná pasta, mäsový vývar, mäsová šťava, malé taniere hovädzieho mäsa), masti atď.). Z masťov sa odporúča pasta Lassar, masť Lauenstein (dermatol 4 g, oxid zinočnatý 50 g, škrob 50 g, lanolín 60 g, ľanový olej 36 g) a zinočnatá masť. Ako prášok sa tiež používa sadra, mastenec, uhlie, kaolín. Na pokožku je možné vytvoriť ochranný film z gumového lepidla rozpusteného v benzíne z lepidla BF-2, BF-6, VBK-14. Zriedkavo sa používajú vodné kúpele a otvorená metóda využívajúca rám so žiarovkami. Na lokálne ošetrenie tubulárneho. použite Potterovu metódu: do fistuly sa zavedie tenký gumový katéter a kvapká 0,1 n. soľnom roztoku, môžete namiesto toho použiť iné tlmivé roztoky.

Pri liečbe tubulárnych fistúl hrubého čreva sa pacientom predpisuje odpočinok, retencia stolice vyvolaná liečivom a prísna strava. Potraviny by mali byť vysoko kalorické, ľahko stráviteľné a mali by obsahovať čo najmenej vlákniny. Jedlo by malo byť frakčné (5-6 krát denne). Pri vysokých píšťalách by mal byť príjem tekutín na os obmedzený na 500 ml. Prísne zdieľajte zavádzanie tekutých a hustých potravín. Denná strava zahŕňa mäsové pokrmy, tekuté vajcia, miešané vajcia s mliekom, tvarovanú tvarohu s kyslou smotanou, 20 - 30 g masla, biely chlieb, sušienky, sušienky, cukor, chladené obilniny (krupica, ryža), vermicelli, želé, peny, želé, vitamíny. Keď sa sekréty znižujú a zahusťujú, vláknina sa pridáva vo forme jemnej zeleniny, zemiakovej kaše, mrkvy a karfiolu. Pacient by mal ležať hlavne na opačnej strane ako fistula. V tejto polohe sa zadná stena črevných priehybov a čreva stáva priechodnejšou pre plyny a výkaly..

V prípade lokálnych zápalových procesov (infiltrácia, abscesy, hnisavé pruhy) je potrebná adekvátna drenáž. Spolu s miestnou liečbou by sa mali vykonávať opatrenia zamerané na zabránenie vyčerpania a dehydratácie tela. Na tento účel sa liečivé roztoky podávajú intravenózne (5% roztok glukózy 1-1,5 l, Ringerov roztok 1-1,5 l, atď.) “Vitamíny, proteínové prípravky, ako je kazeín, aminopeptid, plazma ( pozri Parenterálna výživa). Je tiež indikovaná krvná transfúzia..

Nekomplikované tubulárne fistuly pod vplyvom všeobecnej posilňovacej liečby, vhodnej stravy a lokálnej liečby sa vo významnom počte prípadov hojia. Preto na chirurgickú liečbu vonkajších K. s. je potrebné uchýliť najskôr 6-12 mesiacov.

Chirurgické ošetrenie

Rozlišujte medzi extraperitoneálnymi a intraperitoneálnymi operáciami. V pred aseptickom období bola liečba črevných fistúl väčšinou konzervatívna a zriedkavé operácie sa vykonávali extraperitoneálnou metódou. Súčasne sa veľká pozornosť venovala odstráneniu ostrohov, čo sa považovalo za hlavný dôvod, ktorý bránil hojeniu fistúl..

V roku 1815 navrhol G. Dupuytren nástroj na drvenie ostruh - enterotrib. Po zavedení aseptických, antiseptických a zlepšení techniky operácií v čreve do chirurgickej praxe sa rozšírili intraperitoneálne metódy. Niektoré extraperitoneálne metódy sa však v moderných technológiách zriedka používajú. klin, prax. Operácia Malgen - Panas (Obr. 13) je indikovaná pre malé píšťaly s falošnou ostrohou. Na hranici sliznice sa uskutoční rez na koži. Potom prenikajú do vrstvy medzi seróznymi a svalovými membránami. Na šitie bez napätia sa izoluje časť s veľkosťou 1,5 až 2 cm, ktorá sa odchyľuje od okrajov črevnej chyby, a potom sa obnovia okraje štrbinového otvoru. Cez všetky vrstvy intestinálnej steny sa aplikuje nútový alebo kontinuálny švovagán, potom sa aplikuje druhá rada sivohnedých hodvábov. Brušná stena nie je zošitá.

KP Sapozhkov navrhol pre malé fistuly s falošnou ostrohou nasledujúcu metódu operácie (obr. 14). Rez sa uskutoční pozdĺž okraja sliznice fistuly. Potom sa na prst vložený do črevného lúmenu oddelí sliznica vo forme manžety s výškou 2 cm a na spodnú časť manžety sa nanesie šnúrka na kabelku, po ktorej sa vloží do intestinálneho lúmenu a steh sa napne. Druhý rad stehov sa aplikuje na svalovú vrstvu čreva. Pokožka nie je prišitá.

Operácia Nelaton - Jannel - Rokitsky je určená pre fistuly tvaru pery so širokou plochou ostrohou, ako aj v prípadoch, keď sa koleno elektródy a výtoku otvárajú samostatne. Spočíva v použití kožných chlopní, ktoré sú zaskrutkované epidermou a zašité (obr. 15). Črevná priechodnosť sa obnoví vďaka trubici vytvorenej z kožných chlopní. Drenáž je zavedená pod kožu..

A. V. Melnikov vyvinul operáciu (obr. 16), ktorá spočíva v tom, že na oboch stranách fistuly sú vyrezané dve chlopne z kože a podkožného tkaniva, podobné motýľovým krídlam. Dno chlopní je priečne k lúmenu čreva. Šírka základne zodpovedá priemeru fistuly. Klapky sú ponorené hlboko do fistuly, takže sa dotýkajú osviežených povrchov. V dôsledku toho sa fistula v tvare pery zmení na tubulárnu a uzdraví sa..

Prítomnosť skutočnej ostrohy a črevnej obštrukcie vzdialenej od fistuly je kontraindikáciou pre uzavretie fistuly extraperitoneálnym spôsobom..

Prechodová línia medzi extraperitoneálnymi a intraperitoneálnymi metódami je operácia navrhnutá Brownom (N. Braun). Črevná slučka je oddelená okolo fistuly, pokiaľ je to možné, bez otvorenia brušnej dutiny. Predné a výstupné segmenty sa zošívajú šedými serióznymi stehmi, potom sa obidve kolená odrežú medzi týmito stehmi a fistulou a aplikuje sa druhá rada stehov. Šitie dostal tak široká anastomóza končí použitím dvojradového predného švu. Prešitá črevná slučka sa spustí do rany a brušná stena sa pevne zošije vo vrstvách. Podľa P. T. Volkova neperitoneálny chirurgický zákrok poskytuje v priemere 3,7% okamžitej pooperačnej úmrtnosti. Po takýchto operáciách často dochádza k relapsom (35–40%), čo si vyžaduje opakované operácie. V tomto ohľade rad chirurgov uprednostňuje intraperitoneálnu operáciu.

Intraperitoneálne metódy sa delia na operácie na vypnutie fistuly a resekciu čreva nesúceho fistulu..

Keď sa črevná slučka nesúca fistulu vypne pomocou bypassovej anastomózy (operácia Mezondneva), brušná dutina sa otvorí ďaleko od fistuly, medzi prednou a výstupnou slučkou sa aplikuje anastomóza typu bok po boku. Operácia sa používa zriedka, pretože nebráni preniknutiu črevného obsahu do fistuly..

Úpravou tejto operácie je jednosmerné zastavenie fistuly, ktoré v roku 1871 navrhli Hacken a N. Senn. Brušná dutina je otvorená ďaleko od fistuly, predné koleno sa prekríži a jeho proximálny koniec je spojený s bočným kolenom anastomózou. Distálny segment olovenej slučky je pevne zošitý. Podľa niektorých správ sa fistuly po tejto operácii v 11% prípadov neliečia; okrem toho negatívnou stránkou tejto operácie je tvorba fekálnych kameňov v odpojenej slučke.

F. Trendelenburg prvýkrát použil metódu bilaterálneho vypínania čreva v roku 1875. Brušná dutina sa otvorila ďaleko od fistuly, potom sa prekrížili aduktorské a únosové slučky a medzi nimi a pod fistulu sa umiestnila anastomóza. Konce mimo miesta sa ošetrujú rôznymi spôsobmi: pozdĺž Tiri je jeden koniec (akýkoľvek) pevne prišitý a spustený do brušnej dutiny, druhý je prišitý do rany brušnej steny (Tiriho fistula); podľa Velly sú oba konce prišité do rany (fistula Vella); podľa Halstead - Hermann, konce vypnutého čreva šijú ten krúžok; podľa Bernsteina - oba konce sú pevne zošité a ponorené do brušnej dutiny.

Pri slabom odtoku z odpojeného čreva je možný prienik obsahu do brušnej dutiny s rozvojom peritonitídy. Preto je najlepším spôsobom metóda Vella ako prvá fáza liečby K. s. Potom buď odstránia odpojenú slučku, alebo ju demukujú podľa Sapozhkov u. Pri uspokojivom stave pacienta sa tieto dve fázy uskutočňujú súčasne. K demukozatsii (pozri) je nemožné uchýliť sa k prítomnosti nádorov a zápalových infiltrátov.

Hacker (V. Hacker) v roku 1888 navrhol operáciu bilaterálneho vypnutia čreva s evagináciou oboch koncov odpojenej slučky. Túto operáciu prvýkrát vykonal L. F. Lenevich (1889). Hacker-Lenevichova operácia sa uskutočňuje s pohybujúcimi sa črevnými slučkami, ktoré majú mezentérium, v neprítomnosti masívnych adhézií v brušnej dutine a jednoduchými fistulami. V iných prípadoch, keď evaginácia nie je možná, sa vypnuté časti čreva zošijú do rany brušnej steny podľa Velle a potom sa odstránia..

Metódy marginálnej resekcie čreva nesúceho fistulu sú tiež rôzne.

Operácia Polano je určená pre malé solitárne fistuly. Fistula je obklopená oválnym rezom, po ktorom prenikajú do brušnej dutiny ďaleko od nej. Celý fistulous pasáž je vyrezaný a spodok fistulous pasáži s okrajovou resekciou črevnej steny je oddelený. Otvor v čreve je zošitý v priečnom smere.

Počas Melnikovovej operácie sa brušná dutina otvorí oválnym rezom a uvoľní sa fistula z adhézií. Potom sa črevo vyberie do rany a odstránia sa jazvové okraje fistuly. Defekt črevnej steny sa šije v priečnom smere a ukladá tzv. anastomóza u 3/4 (Obr. 17). Podľa autora je možné túto metódu použiť pre fistuly akejkoľvek veľkosti. Je potrebné, aby sa na oboch stranách mezentérie zachoval pás črevnej steny so šírkou najmenej 1,5 - 2 cm..

Spôsob simultánnej kruhovej resekcie črevnej slučky (obr. 18) nesúci fistulu navrhol v roku 1888 T. Billroth. Dva semi-oválne rezy okolo píštěle rezajú kožu a podkožné tkanivo vo vrstvách. Tieto chlopne sú zošité provizórnymi stehmi po fistule. Potom sa pitva aponeuróza a otvorí sa brušná dutina. Črevná slučka nesúca fistulu sa vyvedie do rany, takže resekcia sa môže vykonať mimo brušnej dutiny. V nezmenenom čreve sa uskutoční resekcia a obnoví sa priechodnosť s anastomózou od konca do konca. Keď sa fistula nachádza v črevnej slučke s mezentériom, táto technika poskytuje dobré výsledky.

Kerte (W. Korte) v roku 1896 a potom sovietsky chirurg V.M. Mysh vyvinul kruhovú resekciu slučky čreva nesúceho fistulu, s predbežnou aplikáciou anastomózy podľa typu bok po boku (obr. 19)..

Vzhľadom na vlastnosti hrubého čreva ich väčšina chirurgov, ktorí obhajujú intraperitoneálne operácie, vyrába v dvoch a niekedy aj v troch. Zakladateľmi metódy fázovaných operácií na hrubom čreve v Rusku sú I. I. Grekov a A. A. Troyanov.

V moderných podmienkach, napriek významnému úspechu aseptických, antiseptických a analgetických metód, by sa súčasné operácie mali používať iba v dobrom stave pacienta a nekomplikovanej fistuly. Vo všetkých ostatných prípadoch sú vhodnejšie postupné operácie..

Pooperačná starostlivosť o pacientov operovaných pre črevnú fistulu sa vykonáva podľa všeobecných princípov chirurgickej liečby črevných chorôb (pozri. Črevo, intestinálna šva)..


Bibliografia: Vitsyn B. A. Vonkajšie črevné fistuly, Novosibirsk, 1965, bibliogr.; Grekov II. O liečbe fekálnej fistuly, neobvyklý dôsledok úplného vypnutia čreva, Rus. doktor, t. 2, č. 3, s. 92, 1903; Doletsky S. Ya., Gavryushov V.V. a Akopyan B.G. Surgery of Newborn, S. 161, 194, M., 1976; Kolchenogov P. D. Vonkajšie črevné fistuly a ich liečba, M., 1964, bibliogr.; Lenyushkin A. I. Proctológia detstva, s. 231, M., 1976, bibliogr.; Melnikov A. V. Klinika a prevencia fistúl žalúdka a čriev zranených v brušnej dutine, M., 1947; Tobik S. Liečba vonkajších črevných fistúl, trans. z Poľska, M., 1977, bibliogr.; Chernyakhovsky M. G. Črevné fistuly a ich liečba, Kyjev, 1893; Chukhrienko D.P. a Bely I.S. Vonkajšie črevné fistuly, Kyjev, 1975, bibliogr.; Segar N. J., Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Chirurgická liečba enterokutánnych fistúl tenkého čreva a hrubého čreva, Dis. Colon Rect., V. 11, str. 69, 1968.


B. D. Fedorov; A. F. Dronov (deti, chir.).

Črevná fistula

Črevná fistula - správa lúmenu čreva s povrchom tela alebo lúmenom iného dutého orgánu. Vo väčšine prípadov sa fistuly tenkého čreva (TS) otvárajú do voľnej brušnej dutiny (29-32%), v abscesovej dutine sa otvárajú v 24,3% prípadov a cez ranu - 9,3%. Úmrtnosť vo vývoji TS v skorom pooperačnom období je 16,5 - 57,5% a v akútnom období (netvorená črevná fistula) - 20,0 - 80,0%, s vysokým TS - 82 - 90%. S vývojom fistúl na črevných slučkách dosahuje úmrtnosť 100%, s existujúcimi fistulami - 4%, so zlyhanými - 71,7%.


Hlavné príčiny smrti: progresívna peritonitída, sepsa, intoxikácia.

V TS sa tvoria dva nebezpečné patogénne smery: peritonitída, sepsa, ktoré si vyžadujú maximálnu mobilizáciu zdrojov tela, a fistula, ktorá nielen spôsobuje rýchlu stratu ochranných zdrojov, ale tiež znemožňuje ich adekvátne doplnenie z dôvodu podvýživy..

Jedným z výsledkov predčasného liečenia abscesu je jeho prielom v čreve aj mimo neho, čo vedie k tvorbe fistuly; vývoj pevnej udalosti: vysoké netvorené TS sa tvoria na črevných slučkách zvyšujúcich sa k okrajom laparotomickej rany s pevnou udalosťou. Často sa kombinujú s hnisavými dutinami a nachádzajú sa v črevnom konglomeráte. Táto posledná skutočnosť vedie k prerušeniu priechodu v konglomeráte, čo podporuje existenciu fistuly a vedie k významnej strate chymu. Výsledkom je dehydratácia, vyčerpanie a intoxikácia, čo si vyžaduje okamžité uzavretie fistuly; postupná liečba rozvinutej peritonitídy na jednej strane vytvára podmienky na včasné monitorovanie a nápravu vývoja komplikácií, na druhej strane zvyšuje riziko rozvoja fistuly; iné (zranenia, akútna apendicitída, uškrtená prietrž, perforácia dutých orgánov, pôrodnícka a gynekologická patológia) (32%).

Príznaky črevnej fistuly

Pacienti rýchlo schudnú, vyvíja sa septická horúčka. Ďalším negatívnym účinkom je absorpcia produktov rozpadu v tkanivách pacienta, ktoré sa tvoria v dôsledku erózie pôsobenia črevnej sekrécie vylučovanej z fistuly. Ďalším mechanizmom patologických porúch v štádiu vývoja fistuly (10 až 14 dní) sú poruchy spojené s prítomnosťou peritonitídy. Spravidla sa u všetkých pacientov vyvinie syndróm hyperviskozity. Jedným z dôležitých mechanizmov metabolických porúch je neprítomnosť alebo nedostatočná absorpcia živín v dôsledku čiastočného a najmä úplného vylúčenia z priechodu distálnou črevnou trubicou..

Nasledujúce príznaky sú prediktormi tvorby črevnej fistuly: horúčka, odmietnutie enterálnej výživy, úzkosť, nelokalizovaná bolesť brucha pri absencii zmien v iných orgánoch. Po 2 až 3 dňoch sa v rane objaví črevný obsah zmiešaný s hnisom.

Diagnóza črevnej fistuly

Priama diagnóza fistuly nie je náročná: výskyt v rane alebo drenáž črevných sekrétov je jednoznačným kritériom pre diagnózu črevnej fistuly. Povaha vypúšťania závisí od umiestnenia fistuly. Preto určenie charakteru výtoku z fistuly vám umožňuje získať predbežné znalosti o stupni umiestnenia fistuly.

Diagnóza je ťažšia v prípadoch, keď výtok z rany nemá charakter črevného chymu a dochádza k zmene farby exsudátu na žltkastú, alebo v brušnej dutine pretrváva obmedzené hnisavé zameranie bez tendencie k ústupu. Pri zmene charakteru exsudátu sa používa dynamika sledovania pacienta s taktikou čakania a videnia. Zohľadňuje sa aj dynamika celkového stavu (teplotná reakcia, výskyt príznakov intoxikácie) a miestne prejavy (výskyt infiltrátu, zmeny vzhľadu rany). Klinický obraz sa spravidla vyjasní spravidla do 2 až 3 dní. Pri pretrvávajúcich abscesoch sa vykonáva fistulografia, ktorá vám umožňuje určiť správnu diagnózu.

Vyšetrenie pomocou farbív umožňuje nielen diagnostikovať fistulu, ale tiež určiť dĺžku olovenej slučky. Najobľúbenejšie je vyšetrenie s metylénovou modrou, odobraté za os. Evakuácia metylénovej modrej zo žalúdka do dvanástnika trvá 3 až 4 minúty. V budúcnosti bude rýchlosť posunu farbiva cez črevo 10 cm / min. Malo by sa poznamenať, že stanovenie dĺžky olovenej slučky podľa času, ktorý uplynie od okamihu, keď sa farbivo použije, až kým je izolované z fistuly, je nepresná metóda, pretože rôzne patologické procesy ovplyvňujú črevnú motilitu rôznymi spôsobmi. Preto boli vyvinuté ďalšie metódy na určenie dĺžky hnacej slučky: niť je pripevnená k kovovej guľôčke, ktorá je pripevnená k cievke. Pacient prehltne loptu. Ako posledný prechádza cez črevo, niť sa odvíja. Po ukončení gule z fistuly sa zmeria dĺžka vlákna, ktorá vyšla, a dĺžka vlákna, ktorá zostala na cievke. Dĺžka vodiacej slučky sa stanoví tak, že sa od celkovej dĺžky vlákna odpočíta súčet dĺžok vlákien mimo tráviaceho traktu a žalúdka..

V TS sa kontrastná látka podáva cez ústa a študuje sa priechod. U koloniálnych fistúl sa vykonáva irigoskopia, pri fistulografii sa kontrast injikuje priamo do fistuly..

Pri kontrole röntgenovej snímky sa venuje pozornosť stavu pneumatizovaných zón gastrointestinálneho traktu, najmä v oblasti fistuózneho prechodu..

Fistulografia je ďalším a dôležitým krokom röntgenového vyšetrenia. Fistulografia sa vykonáva čo najskôr, ale najskôr 5 až 6 dní po operácii.

Röntgenové vyšetrenie priechodu kontrastu, uskutočnené per os, sa vykonáva s podozrením na vysoké fistuly. Intervaly opakovaných röntgenových snímok závisia od rýchlosti prechodu kontrastu a lokalizácie fistuly. Spravidla platí, že čím vyššia je fistula, tým menšie sú intervaly. Priemerná hodnota intervalu medzi opakovanými röntgenovými snímkami je 20 - 30 minút. Dôležitým bodom v rádiologickej diagnostike, ktorý je dôležitý tak pre predpovedanie možnosti nezávislého uzavretia fistuly, ako aj pre výber chirurgickej taktiky, je stanovenie priechodnosti distálneho tenkého čreva..

Konzervatívna liečba intestinálnej fistuly

Infúzna terapia. Korekcia VEB môže vyžadovať podporu infúzie v dennom objeme 4 až 7 litrov. Zloženie infúzie zahrnuje koloidné liečivá, proteínové prípravky, antikoagulanciá. Účinnosť infúznej liečby sa hodnotí na základe zlepšenia celkového stavu pacientov a zlepšenia reologických parametrov: viskozita krvi, limity tekutosti, koeficient agregácie erytrocytov..

Drogová terapia. Pri vysokých a duodenálnych fistuloch sa Sandostatin používa na liečbu, ktorá umožňuje znížiť prietok z fistuly..

Zabezpečenie úplnosti prechodu tráviacim traktom. Pri plnej fistule je hlavnou úlohou obnoviť črevný priechod. Na zachytenie chymu z hnacej slučky a jeho privádzanie do obtoku sa používajú špeciálne zariadenia. Druhou metódou je využitie energie sondy.

Základným princípom je suchá výživa a frakčné stravovanie. Bielkovinové jedlo je predpísané s obmedzením množstva tekutiny odobratej na 400 - 500 ml / deň (metóda suchej výživy), pretože takáto výživa je sprevádzaná slabým účinkom sokogonny. Takáto strava tiež znižuje črevnú motilitu. Rastlinné potraviny bohaté na trosku sa vylučujú z potravy, urýchľujú črevnú motilitu a stimulujú sekréciu. Kvapalné a husté potraviny sa konzumujú osobitne, výživa sa vykonáva po častiach po častiach. Parenterálna výživa zahŕňa vitamínovú terapiu, anabolické hormóny, malé dávky inzulínu. Dôležitým bodom je, kedykoľvek je to možné, zavedenie zozbieraných sekrétov do obtokovej slučky cez katéter. Ako ukazujú nekontrolované štúdie, z potravinových zmesí sú elementárne zmesi účinnejšie ako polymérne zmesi..

Typ fistuly, najmä vytvorený alebo netvorený, je dôležitý pri výbere terapeutickej metódy. Konzervatívna terapia alebo chirurgická liečba prevažujúcich fistúl poskytuje dobré výsledky. Použitie aktívnej chirurgickej taktiky pri zlyhaní fistúl je založené na nasledujúcich princípoch: po 2 týždňoch sa objavia príznaky reitonitídy peritonitídy, príznaky všeobecného syndrómu zápalovej odpovede a miestne príznaky regresie zápalu, granulácia. Takéto výsledky umožňujú zošívanie čreva..

Chirurgická taktika črevnej fistuly

Existujú 2 chirurgické taktiky pre zlyhanie tenkých črevných fistúl (TS): jednostupňové a dvojstupňové. Úmrtnosť pri použití jednostupňovej taktiky je 65%, pri dvojstupňovej taktike 33%. Hlavnými príčinami úmrtia sú syndróm viacnásobnej dysfunkcie orgánov (SPOD) a sepsa.

Odsávanie sa bežne používa v zahraničí, čo umožňuje najúplnejšie odsávanie črevného obsahu z olovenej slučky, po ktorom nasleduje zavedenie do obtoku. V tomto prípade sa urobí jasný popis odstránenej a vracanej tekutiny. Použitie zariadenia umožňuje u niektorých pacientov s rozvinutou TS dosiahnuť úplné uzavretie fistuly a pripraviť ďalších pacientov na plánovaný chirurgický zákrok. Dnes sa navrhuje zariadenie na zabránenie nasávania na dočasné uzatvorenie fistuly: zariadenie pozostáva z penovej špongie a niekoľkých lekárskych trubíc, ktoré sa cez ňu vkladajú do dutiny fistuly. Trubicami sa vykonáva aktívne odsávanie črevného obsahu a výplachy.

Včasná chirurgická liečba je jedným z najkontroverznejších problémov pri chirurgickej korekcii TS. Na jednej strane pretrvávanie zápalových zmien v pobrušnici v dôsledku peritonitídy a zlyhanie pokusov o šitie črevných defektov je silným odstrašujúcim prostriedkom pri aplikácii včasnej chirurgickej korekcie. Na druhej strane, rýchla deplécia pacienta v dôsledku nadmernej straty črevnej šťavy a nedostatku adekvátneho prechodu vyžaduje, aby chirurg prijal primerané nápravné zásahy zamerané na odstránenie základnej príčiny porúch elektrolytov a metabolizmu.

Názory na načasovanie operácií u týchto pacientov sú nejednoznačné: niektorí vedci sa domnievajú, že chirurgická liečba neúspešného duodena a vysokých TS, ktoré sa vyskytli na pozadí peritonitídy, by sa mala vykonať čo najskôr, pred vývojom nezvratných metabolických a morfologických zmien. Iní zastávajú názor, že včasná chirurgická liečba črevnej fistuly by sa mala zdržať. Včasná chirurgická liečba by sa mala obmedziť iba na núdzovú intervenciu pri tvorbe vnútrobrušných abscesov, rozvoji krvácania alebo peritonitídy. Chirurgické uzavretie fistuly počas núdzových operácií sa neodporúča. Tento prístup však neznižuje stratu črevného chymu a neobnovuje primeraný prechod. Preto by sa mala vykonať včasná chirurgická korekcia, ale podľa presne overených indikácií. Na stanovenie indikácií včasnej chirurgickej korekcie majú vplyv tieto faktory:

- lokalizácia fistuly: čím bližšie je fistula, tým častejšie je potrebná včasná chirurgická korekcia;

- miera straty fistulou: čím vyššia je rýchlosť, tým častejšie je potrebná včasná chirurgická korekcia.

Rastúca strata chymu, poruchy všetkých typov metabolizmu, progresívna deplécia tela u pacientov s vysokými črevnými fistulami neponechávajú priestor pre nastávajúcu taktiku a vyžadujú neodkladnú chirurgickú korekciu. Jednou z indikácií včasného chirurgického zákroku je neschopnosť zabezpečiť umelú kontinuitu intestinálneho priechodu počas formovania umelej plnej fistuly..

Lehoty na odložené operácie. Priemerná doba prevádzky je 1-1,5 až 4-5 mesiacov. od vzniku fistuly. Podľa iných odborníkov použitie programovanej hygieny umožnilo eliminovať peritonitídu do 7 - 28 dní. Operácia uzavretia fistuly sa uskutočnila v priebehu 1-12 dní od atenuácie peritonitídy, fistula duodena a čreva nalačno sa eliminovala 4 až 12 dní po atenuácii peritonitídy, falelová fistula sa vykonala 1-12 dní (u týchto pacientov sa vykonala resekcia tenkého čreva s ileostómiou ).

Prevádzkový prístup. Podľa povahy prístupu sú všetky liečebné metódy, ktoré sú zamerané na uzavretie fistuly, rozdelené na extraperitoneálnu a intraperitoneálnu. Väčšina retroperitoneálnych metód sa dnes nepoužíva a je historicky zaujímavá. Hlavnou výhodou retroperitoneálnych metód je nízka trauma.

Dôležitým bodom pri vykonávaní operácie je adheziotomia. Počas operácie je potrebné rozrezať všetky zrasty, odstrániť deformácie, brokovnice s dvojitým nábojom. Až po obnovení črevnej priechodnosti začnú odstraňovať fistulu samotnú.

Najskôr sa odstráni fúzia vzdialená od fistuly - to znižuje invazívnosť operácie, riziko komplikácií spojených s adheziotomiou s primeraným obnovením priechodnosti. Proximálne adhézie sú prerušené iba pri prísnych indikáciách (potreba intestinálnej intubácie, zjavné znaky narušenej priechodnosti)..

Chirurgická taktika pre pokročilú peritonitídu spôsobenú zlyhaním stehu závisí od niekoľkých faktorov:

- termíny pre diagnostiku peritonitídy (štádium peritonitídy).

Hlavným cieľom liečby peritonitídy, ktorá je dôsledkom nekonzistencie švov, je radikálna eliminácia zdroja peritonitídy. Po odstránení defektných hrán je vada utesnená opakovaným uzatvorením..

Ak nie je možné radikálne eliminovať zdroj peritonitídy (nie je možné zašívať črevo z dôvodu výrazných zápalových zmien - spravidla s neskorou (72 hodín alebo viac) diagnózou peritonitídy), používa sa minimálne množstvo chirurgického zákroku - ohraničenie zamerania platobnej neschopnosti uzavretím (9,7% prípadov) alebo abstinenčné ochorenie (29,1%).

Rôzna morfológia črevných fistúl a klinické a morfologické situácie, ktoré sú základom výskytu fistúl, znemožňujú stanovenie jasných štandardov pre liečbu pacientov s črevnými fistulami. Implementácia a prísne dodržiavanie základných princípov konzervatívnej aj chirurgickej liečby TS však významne zvýši šance pacienta na pozitívny výsledok. Hlavným kritériom pri výbere medzi konzervatívnou a chirurgickou liečbou fistuly v skorých štádiách je predpovedať mieru negatívnych metabolických porúch u pacienta a možnosť ich korekcie. Ak je kontrola fistuly úspešná a metabolické poruchy sú adekvátne upravené, načasovanie chirurgického zákroku je určené miestnymi morfologickými zmenami, predovšetkým závažnosťou zápalových zmien v pobrušnici, ktoré môžu ovplyvniť vývoj zlyhania črevných stehov počas opakovaného zásahu. Ak nie je možné dosiahnuť primeranú kontrolu nad fistulou, riziko nezvratnosti metabolických porúch u týchto pacientov bude vyššie ako riziko chirurgickej korekcie, zamerané buď na obnovenie adekvátneho intestinálneho prechodu, alebo na vytvorenie kontrolovanej intestinálnej fistuly. Tretím dôležitým kritériom je lokalizácia fistuly: čím vzdialenejšie je fistula lokalizovaná, tým vyššia je účinnosť tvorby obštrukčnej umelej črevnej fistuly. Proximálna lokalizácia fistúl vyžaduje v prvom rade zabezpečenie kontinuity intestinálneho prechodu a minimalizáciu straty intestinálneho obsahu. Fistula duodena má osobitné miesto, pretože v takýchto prípadoch sú operácie posunu črevného priechodu celkom účinné vytvorením gastroenteroanastomózy so súčasným vylúčením z priechodu duodena..

Zložitosť problému liečby neúspešných tenkých črevných fistúl si vo všeobecnosti vyžaduje kolektívny prístup k organizácii liečebného procesu, keď sa hlavné rozhodnutia prijímajú prostredníctvom vyšetrení komisie s vývojom terapeutických taktík v závislosti od konkrétnej klinickej situácie..

Analýza výsledkov umožňuje dospieť k nasledujúcim záverom: rovnaká úmrtnosť v skorých (3-17 dňových) štádiách liečby fistúl s použitím konzervatívnych a chirurgických prístupov naznačuje primeranosť výberu terapeutických taktík. V prvej fáze je dôležitá predpoveď pravdepodobnosti nezávislého uzavretia fistuly na pozadí konzervatívnej liečby. Súčasne s oneskorenými operáciami (po 4-6 týždňoch) sa pozoruje pomerne vysoká miera pooperačnej úmrtnosti (71,5%). Je zrejmé, že operácie v tejto fáze sa vykonávali nedobrovoľne, keď nebolo možné vykonávať nutričnú podporu a udržiavať životne dôležité funkcie tela na požadovanej úrovni..

V prvých 2 týždňoch existencie fistuly sú pre stanovenie chirurgickej taktiky najdôležitejšie tieto problémy: 1) šance na odstránenie fistuly konzervatívnou liečbou; 2) aké sú šance na udržanie životne dôležitých funkcií tela na správnej úrovni po dlhý čas na vykonanie operácie v neskorom (po 1,5 až 6 mesiacoch) období.

Najpriaznivejšou situáciou je pozitívna prognóza nezávislého uzavretia fistuly bez vývoja závažných neskorých porúch výživy a porúch výživy. U týchto pacientov je indikovaná konzervatívna terapia. Ak je pravdepodobnosť nezávislého uzavretia fistuly malá, považuje sa za racionálnu nasledujúca taktika: u pacientov, u ktorých je prognóza adekvátnej výživovej podpory a dlhodobej konzervatívnej liečby pozitívna, sa konzervatívna terapia vykonáva na maximálne odstránenie príznakov akútneho zápalu a korekcie porúch EBV a bielkovín. Operácie zamerané na odstránenie fistuly u týchto pacientov sa vykonávajú v neskorom (po 2-6 mesiacoch) období. Ak nie je možná adekvátna výživa a riziko vzniku závažných porúch vody a elektrolytov v dôsledku fistuly a hlavného patologického procesu je vysoké, potom sa u takýchto pacientov prejaví včasná chirurgická korekcia (v prvých 3 - 17 dňoch)..